Proctologie Utilité des programmes de traitement de la tuberculose directement observés comme sites d’accès et de fourniture de traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées

Utilité des programmes de traitement de la tuberculose directement observés comme sites d’accès et de fourniture de traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées

La propagation du virus de l’immunodéficience humaine et la charge de morbidité dans les pays à ressources limitées La propagation explosive de l’infection par le VIH et le fardeau croissant de la maladie dans ces pays ont intensifié la nécessité de trouver des solutions pour améliorer l’accès au traitement. L’épidémie d’infection par le VIH et le syndrome d’immunodéficience acquise Le sida s’est accompagné d’une grave épidémie de tuberculose La tuberculose est devenue la principale cause de morbidité et de mortalité chez les patients séropositifs dans le monde Parmi les différents modèles de prise en charge du VIH / SIDA, un Grâce aux programmes de traitement antituberculeux directement observés, cette stratégie pourrait aborder les problèmes liés à un accès et à une infrastructure inadéquats et à la nécessité d’améliorer l’observance des médicaments et, partant, de réduire les risques d’infection par le VIH. améliorer le résultat pour les deux maladies

La part écrasante du fardeau mondial de l’infection par le VIH et de la maladie est supportée par les pays à ressources limitées Du total mondial de & gt; million de personnes vivant avec le VIH / SIDA à la fin de l’année, près d’un million étaient en Afrique subsaharienne et & gt; millions en Asie du Sud-Est En Afrique du Sud seulement, & gt; On estime actuellement que la propagation explosive de l’infection par le VIH et le fardeau croissant de la maladie en Afrique et dans d’autres régions pauvres en ressources ont intensifié la nécessité de trouver des solutions pour améliorer l’accès au traitement contre le VIH Le traitement de l’infection par le VIH a radicalement changé l’histoire naturelle de la maladie à VIH chez les personnes dans les pays riches en ressources, pour qui de puissantes combinaisons d’agents antirétroviraux ont été disponibles. Dans les pays à ressources limitées, les multithérapies sont sous TARV et la moitié au Brésil, où l’accès universel a été établi. Le coût excessif et le manque d’infrastructures et de volonté politique ont un accès limité aux HAART dans les pays pauvres en ressources. l’infection par HAART comprend l’existence d’une infrastructure de soins VIH / SIDA capable d’identifier et de soigner Les réductions récentes des prix des agents antirétroviraux rendront leur disponibilité plus répandue. Cependant, les réductions récentes des prix des agents antirétroviraux rendront leur disponibilité plus répandue. même si les médicaments devenaient universellement disponibles, l’infrastructure sanitaire nécessaire à leur bonne utilisation est limitée et doit être rapidement étendue et mise en place, de peur que le grand bénéfice potentiel de la thérapie soit gaspillé La nécessité de développer des stratégies simples et durables La prise en charge du VIH / SIDA et le traitement d’un grand nombre de patients dans le contexte des systèmes de soins de santé sous-développés existants sont urgents Parmi les différents modèles de prise en charge du VIH / SIDA, une stratégie proposée consiste à intégrer le VIH / SIDA. soins de la tuberculose Poursuite de l’expansion de cette stratégie afin d’inclure la fourniture de multithérapies les programmes de TDO sous surveillance rectale sont logiques et attrayants et méritent une évaluation rapide et prudente Nous explorons ici la raison d’être et les avantages et limites potentiels d’une telle stratégie pour les pays pauvres en ressources

VIH / SIDA et tuberculose

Dans le monde entier, l’épidémie de VIH / SIDA s’est accompagnée d’une grave épidémie de tuberculose. On estime qu’il y a eu environ un million de nouveaux cas et un million de cas de tuberculose dans le pays. L’interaction entre le VIH et Mycobacterium tuberculosis a profondément influencé l’épidémiologie et les résultats cliniques. L’infection par le VIH augmente considérablement le risque de réactivation de la tuberculose latente et de progression de la primo-infection après l’infection initiale. Le risque de progression de la tuberculose active chez les personnes séronégatives latentes infectées par M. tuberculosis est estimé à [%] , chez les personnes infectées par le VIH, le risque est de ~% par an Le risque de maladie primaire progressive après une infection récente par M tuberculosis approche% L’estimation globale de la co-infection VIH chez les patients tuberculeux a augmenté au cours de la s de la décennie Bien que l’Inde a le plus grand nombre absolu de personnes co-infectées h VIH et M tuberculose, l’Afrique subsaharienne supporte le plus lourd fardeau de l’épidémie mondiale de tuberculose associée à l’infection par le VIH, avec la proportion la plus élevée de nouveaux cas de tuberculose co-infectés par le VIH avec le VIH et la tuberculose en Afrique du Sud , et dans la province de KwaZulu Natal, les deux tiers des cas de tuberculose nouvellement diagnostiqués sont co-infectés par le VIH La tuberculose est la principale complication médicale de la maladie L’infection par le VIH a un impact délétère important sur les résultats de la tuberculose, et le développement de la tuberculose a été montré pour accélérer le cours de la maladie VIH En présence de l’infection par le VIH , la tuberculose est associée à des taux de létalité sensiblement plus élevés, indépendamment de l’utilisation d’une chimiothérapie antituberculeuse efficace Bien que la tuberculose soit traitée Le taux de létalité de la tuberculose dans certaines régions est très élevé, approchant le% en année Parmi les patients tuberculeux ayant reçu un traitement antituberculeux, la plus grande partie de la mortalité accrue est directement imputable à l’infection VIH non traitée et aux maladies opportunistes associées. En plus des taux élevés de mortalité, le fardeau de la tuberculose associée au VIH sur les établissements de santé déjà faibles est immense. Les programmes de tuberculose sont souvent incapables de gérer le nombre accru de cas de tuberculose liés au VIH et d’assurer l’achèvement du traitement antituberculeux. Par exemple, une enquête menée à l’hôpital King Edward VIII de Durban, KwaZulu Natal, en Afrique du Sud, a révélé que% des patients adultes hospitalisés souffrent d’une maladie liée au SIDA, dont la majorité ont des problèmes pulmonaires ou pulmonaires. tuberculose extrapulmonaire

Point pour la tuberculose

les médicaments sont essentiels au succès du traitement Une mauvaise observance affecte à la fois la santé individuelle et publique et entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité et l’émergence et la transmission potentielle de la multirésistance DOT pour la tuberculose a été introduite. il y a des années comme moyen d’assurer l’observance des médicaments, l’achèvement du traitement et la diminution du risque de développement d’une tuberculose pharmacorésistante, et c’est l’intervention la plus réussie et la mieux étudiée. Cette stratégie est devenue l’un des la DOTS a observé directement la thérapie, stratégie de courte durée recommandée par l’Organisation Mondiale de la Santé OMS pour le traitement de la tuberculose DOT pour la tuberculose est habituellement réalisée avec l’administration uniquotidienne de médicaments antituberculeux isoniazide, rifampine, pyrazinamide et éthambutol, habituellement jours par semaine pendant des mois, suivis d’un traitement uniquotidien avec l’isoniazide et la rifampicine, – jours par semaine, pour un total de – mois de traitement Bien que les taux de succès du traitement soient variables, les données disponibles indiquent que, comparé à la tuberculose auto-administrée, Le DOT est associé à une diminution de l’incidence de la tuberculose et des taux de résistance aux médicaments et à des taux accrus d’expectoration Sur les personnes infectées par le VIH, le DOT a également été associé à une amélioration de la survie De plus, un total de pays ayant mis en œuvre la stratégie DOTS contre la tuberculose et un pourcentage estimé de la population mondiale vécu dans certaines parties des pays fournissant des programmes DOTS L’OMS et les directives nationales existent pour guider et suivre le traitement de la tuberculose et ses résultats Le succès programmatique est généralement défini comme un taux d’achèvement du traitement de & gt;%, mais souvent Certaines études indiquent même que la prise de pilules observée n’est pas supérieure à l’auto-administration. Le manque de succès est souvent lié à la mise en œuvre de la stratégie DOTS Les contraintes les plus fréquemment identifiées La mise en œuvre réussie comprend le manque de personnel qualifié, une préparation insuffisante pour le développement du programme et la décentralisation, le manque de contribution du secteur privé, assimiler l’infrastructure sanitaire, le manque d’approvisionnement stable en médicaments et le manque d’engagement politique En outre, ces obstacles sont devenus encore plus problématiques en raison de l’épidémie de VIH / SIDA Ces contraintes, nonobstant, dans de nombreux pays en développement, Dans ces programmes, les patients tuberculeux reçoivent des soins cliniques continus, ont un accès sécurisé aux médicaments et sont suivis par le personnel et les supporters de la communauté pour l’observance, les effets secondaires et les résultats du traitement. les programmes DOT les plus réussis ont complété l’observation de la prise de médicaments avec plusieurs autres composantes, y compris la motivation du personnel et les éléments de programme de soutien centrés sur le patient et les améliorations [,,,] Ils sont souvent essentiels pour le succès du traitement. le courant dominant de medic Dans le contexte d’une épidémie de VIH / SIDA et de tuberculose en croissance rapide, ces programmes ne permettent pas de traiter complètement la tuberculose ou le VIH. Le terrain d’entente entre la tuberculose et la tuberculose La troisième réunion du Groupe de travail de l’OMS sur la tuberculose et le VIH en juin a conclu qu’il était clair et réalisable que les programmes de lutte contre la tuberculose et le VIH / SIDA collaboraient pour intégrer les soins des deux maladies. Il a été noté que la collaboration au programme était essentielle et plus efficace que des approches complètement séparées et que les soins devaient être «axés sur les patients et non sur les maladies». , établir des comités nationaux de coordination de la tuberculose et du VIH, offrir des services de dépistage du VIH et de conseil à tous les patients de dépistage de la tuberculose et de proposer une thérapie préventive contre les infections opportunistes aux personnes co-infectées par le M tuberculosis et le VIH Bien qu’elles constituent une avancée louable, essentielle et majeure vers l’intégration du diagnostic et du traitement de l’infection par le VIH et de la tuberculose. tuberculose, ces recommandations ne répondent toujours pas au besoin de traitement des deux maladies par l’administration coordonnée de la tuberculose et de la thérapie antirétrovirale. Pour ce faire, les programmes de lutte contre la tuberculose du DOT pourraient constituer une infrastructure prête à l’emploi pour le traitement de la tuberculose et du VIH. l’infection et l’administration concomitante de médicaments antirétroviraux et antituberculeux

Haart et Dot

Les résultats préliminaires indiquent des diminutions significativement plus importantes de la charge virale et des augmentations des cellules CD parmi les personnes randomisées dans le groupe DOT que dans celles du groupe témoin qui ont reçu un traitement auto-administré . Pour les pays à ressources limitées, la stratégie du DOT HAART a été utilisée avec succès dans un programme communautaire innovant en Haïti chez des patients atteints d’une infection à VIH avancée, mais sans tuberculose active Bien que l’utilité de l’administration de HAART par Le DOT nécessite une étude et une validation plus poussées, la disponibilité de traitements efficaces une fois par jour rend cette stratégie plus pratique, en particulier parce qu’il existe des schémas posologiques quotidiens DOT pour la tuberculose. Les traitements antirétroviraux plus simples et plus facilement tolérés intervention généralisable pour améliorer l’observance schémas plus simples, y compris ceux nécessitant Récemment, une compréhension plus complète des propriétés pharmacocinétiques des INTI disponibles et des propriétés pharmacologiques plus favorables des nouveaux agents a permis une administration uniquotidienne d’antirétroviraux sélectionnés. Niveaux et demi-vies des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Les INTI semblent trop courts pour être administrés une fois par jour. Les demi-vies intracellulaires de ces agents – une mesure plus importante des intervalles de dosage pour cette catégorie de médicaments – sont considérablement prolongées. les inhibiteurs de la transcriptase inverse du nucléotide, le ténofovir, sont administrés une fois par jour, l’éfavirenz et la névirapine, ainsi que l’inhibiteur de la protéase, l’atazanavir, et l’inhibiteur de la protéase de la transcriptase inverse, le ténofovir, ainsi que les inhibiteurs de la transcriptase inverse du ténofovir. et à faible dose, le ritonavir-b Régimes inhibiteurs de la protéase oostés Le saquinavir, l’amprénavir, le lopinavir et le phosamprénavir peuvent être administrés une fois par jour. Il est maintenant possible de construire des combinaisons puissantes de ces agents individuels – créant ainsi un large arsenal thérapeutique de schémas posologiques une fois par jour. Les traitements antirétroviraux uniquotidiens qui peuvent être utilisés en même temps que le traitement antituberculeux comprennent l’association éfavirenz plus de médicaments: didanosine, lamivudine, emtricitabine, ténofovir et stavudine en formulation à libération prolongée. Dans une étude pilote menée auprès de patients atteints de tuberculose et d’infection par le VIH, un traitement antirétroviral uniquotidien a été administré avec des médicaments antituberculeux dans le cadre d’un programme tuberculose-TDO . Cette étude a été réalisé avec succès dans un grand tubercule urbain Les patients à bacilloscopie positive à la tuberculose et recevant un traitement antituberculeux se sont vus proposer un test VIH et un conseil. Pour les patients co-infectés, un traitement uniquotidien en mg de didanosine, mg de lamivudine et mg L’administration concomitante de l’éfavirenz et d’un traitement antituberculeux standard était assurée par des médicaments antituberculeux et anti-VIH pendant les jours d’observation par semaine, et des médicaments anti-VIH administrés le week-end. La thérapie anti-VIH, le% de patients inscrits et le pourcentage de patients ayant achevé un traitement standard contre la tuberculose ont atteint une charge virale de & lt; En ce qui concerne l’issue de la tuberculose, la tuberculose a été guérie en% de la tuberculose pharmacosensible. Le traitement a été bien toléré, avec des troubles neurologiques gastro-intestinaux, hépatiques, cutanés ou transitoires fréquents mais légers. toxicité Un certain nombre de leçons importantes ont émergé de cette étude pilote qui devrait éclairer l’évaluation et l’expansion de cette stratégie. D’abord, avec une préparation minutieuse, l’ajout de la thérapie antirétrovirale au programme tuberculose DOT peut être faisable, bien accepté par le personnel et intégré. Troisièmement, un petit investissement en personnel supplémentaire et en formation est nécessaire Troisièmement, le conseil et le dépistage de l’infection par le VIH peuvent être réalisés dans le cadre d’un programme antituberculeux, et les préoccupations concernant la confidentialité du patient peuvent être gérées avec succès. l’introduction du traitement antirétroviral à travers un programme existant de lutte contre la tuberculose peut être sûre et Efficace Ces constatations préliminaires sont encourageantes et justifient une comparaison rigoureuse avec les pratiques existantes, la vérification dans d’autres contextes et, en fin de compte, en accordant l’attention voulue aux défis et aux possibilités qu’elles soulèvent, on envisage une mise en œuvre plus généralisée.

Défis et opportunités

Le traitement de la tuberculose et de la maladie VIH au moyen de la structure existante de la tuberculose peut améliorer les résultats de chaque maladie. Il reste des défis particuliers et des opportunités pour une mise en œuvre plus large de cette stratégie. la confidentialité, les effets secondaires et les toxicités, les considérations pharmacologiques, la durabilité des avantages, et un éventail de questions de recherche opérationnelle qui nécessitent une attention et une table de résolution

Les données sont actuellement disponibles pour cette association d’inhibiteurs de la protéase boostés par le ritonavir. Il se pourrait bien que les régimes dopés au ritonavir avec d’autres inhibiteurs de protéase fournissent une couverture thérapeutique similaire. Ces études sont essentielles pour effectuer la rifampicine induit le métabolisme des NNRTIs, réduisant les niveaux d’éfavirenz par Le traitement par la rifampicine reste recommandé, mais il n’y a pas suffisamment d’informations disponibles pour guider l’utilisation de la névirapine. Les opinions divergent quant à savoir si les doses d’éfavirenz doivent être systématiquement augmentées en mg par jour pour compenser métabolisme induit par l’éfavirenz induit par la rifampine Il existe une grande variabilité interpatient des taux d’éfavirenz lors de l’administration concomitante de rifampine , et des taux sub-thérapeutiques peuvent être associés à un échec du traitement Cependant, des taux élevés et inattendus d’éfavirenz effets secondaires, tels que des vertiges et des symptômes neuropsychiatriques Elles surviennent chez une proportion substantielle de patients recevant l’éfavirenz [,,] Si la rifampine et l’éfavirenz sont administrés de manière concomitante le matin, comme c’est le cas dans un programme tuberculose-TDM, ces symptômes pourraient interférer avec les activités quotidiennes et réduire l’observance. traitement Sur la base des données disponibles , des ajustements de poids de l’éfavirenz pourraient être souhaitables pour fournir des niveaux de médicaments thérapeutiques et aider à réduire les effets secondaires Il convient d’envisager d’administrer une dose de -mg aux personnes pesant & gt; kg et une dose de -mg à ceux qui pèsent & lt; Il est probable que les taux d’éfavirenz varient au cours du traitement, car les mécanismes d’induction de la rifampine et de l’éfavirenz changent au fil du temps. Bien que ces problèmes pharmacologiques soient préoccupants, il est important d’apprécier les séries de données disponibles sur la coadministration de la rifampicine. La résolution de ce problème nécessite de mesurer soigneusement les taux d’éfavirenz au cours du temps chez un grand nombre de patients recevant à la fois de la rifampicine et de l’éfavirenz et de relier ces résultats aux résultats cliniques. Réactions de reconstitution la thérapie antirétrovirale pendant le traitement de la tuberculose a été liée au développement d’une aggravation transitoire «paradoxale» des signes et des symptômes de la tuberculose, probablement due à la reconstitution immunitaire. La fréquence de ces événements varie Ces réactions surviennent à un temps médian. le début du traitement antirétroviral des jours et sont les réactions peuvent compliquer l’évaluation clinique et le traitement et peuvent être confondues avec des réactions indésirables aux médicaments ou l’apparition d’autres maladies opportunistes. Des définitions de cas et des populations témoins appropriées recevant une thérapie antituberculeuse seule sont nécessaires pour mieux comprendre la fréquence, la sévérité et les conséquences cliniques de cette entité. La différence en matière de traitement antituberculeux et anti-VIH est que la première est limitée dans le temps, considérant que la coadministration du VIH et de la tuberculose par le biais du programme existant de lutte antituberculeuse, bien que s’étendant jusqu’à l’achèvement du traitement antituberculeux, ne répond pas directement à l’exigence d’une administration à plus long terme de la thérapie antirétrovirale. obvier le puissant Utilité de la stratégie Cette stratégie peut servir de point d’entrée pour l’identification des patients éligibles au traitement anti-VIH et pour l’initiation du traitement et pour la mise en place d’une première expérience structurée réussie avec les antirétroviraux, dont les bénéfices peuvent s’étendre bien au-delà. d’auto-administration à long terme Autres questions de recherche opérationnelle De nombreuses autres questions subsistent concernant les risques et les avantages de la stratégie proposée, ainsi que les configurations programmatiques et structurelles nécessaires à sa mise en œuvre réussie. stratégie sur les résultats cliniques, y compris la progression de la maladie VIH et la mortalité; le personnel nécessaire, la dose, la durée et l’emplacement du DOT; Les questions importantes sont abordées au KwaZulu Natal, en Afrique du Sud, dans une série de projets de démonstration dans les zones urbaines et rurales et dans un vaste essai de contrôle randomisé des essais concomitants et séquentiels. La double épidémie de VIH / SIDA et de tuberculose fournit le contexte pour explorer et répondre à ces questions et pour fournir un accès élargi et réussi au HAART dans les pays pauvres en ressources, bénéficiant potentiellement à un grand nombre de personnes vivant avec les deux maladies