Traumatologie Un traitement paradoxal pour une condition paradoxale: l’utilisation de l’infliximab dans trois cas d’IRIS mycobactérien

Un traitement paradoxal pour une condition paradoxale: l’utilisation de l’infliximab dans trois cas d’IRIS mycobactérien

La prise en charge du syndrome inflammatoire cortisonique réfractaire à IRIS est actuellement peu claire. L’administration d’infliximab a été associée à une amélioration clinique sans effets indésirables significatifs chez les patients IRIS mycobactériens. Les réponses immunologiques et virologiques à la thérapie antirétrovirale n’ont pas été affectées Le blocage du facteur de nécrose tumorale peut être bénéfique pour IRIS. étudier dans des essais cliniques

reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire, infliximab, infection mycobactérienneImmune reconstitution syndrome inflammatoire IRIS représente un trouble inflammatoire aberrant chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, avec aggravation paradoxale des infections traitées préexistantes ou démasquage des infections subcliniques, après traitement antirétroviral ART initiation Il se produit en% – % des patients, habituellement dans les premiers mois après l’initiation du TAR Les corticostéroïdes représentent le pilier de la thérapie La prise en charge d’IRIS stéroïdiens-réfractaires est problématiqueInfliximab est un anticorps monoclonal anti-TNF anti-TNF utilisé couramment dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et Le TNF est essentiel pour contrôler les infections mycobactériennes La déficience en TNF, comme chez les patients traités par anti-TNF, est associée à une augmentation de l’incidence jusqu’à la tuberculose . Cependant, un excès de TNF peut être préjudiciable en favorisant l’inflammation s et la production in vitro d’interféron IFN-γ et TNF par les cellules T CD après une stimulation antigénique mycobactérienne sont souvent élevées dans les IRIS mycobactériennes, suggérant des rôles potentiels dans la pathogenèse IRIS À notre connaissance, les inhibiteurs du TNF n’ont pas été utilisés chez les patients infectés par le VIH avec IRIS Nous rapportons ici les cas d’amélioration clinique temporellement associés à l’utilisation de l’infliximab pour les IRIS mycobactériens ne réagissant pas aux stéroïdes

LES RAPPORTS DE CAS

Patient PT était un homme afro-américain âgé de neuf ans, diagnostiqué avec une infection par le VIH mais a refusé de prendre soin de lui. Il présentait une dyspnée et une perte de poids en janvier et a été diagnostiqué pneumonie à Pneumocystis jiroveci. avec triméthoprime / sulfaméthoxazole et prednisone mg, ritonavir mg, emtricitabine mg et ténofovir mg par jour ont été instaurés lorsque la prednisone a été réduite et le triméthoprime / sulfaméthoxazole réduit à la dose prophylactique Deux semaines plus tard, PT présentait des fièvres, une toux et une aggravation de la dyspnée. a montré une aggravation des infiltrats interstitiels bilatéraux Tests microbiologiques initiaux sur le lavage broncho-alvéolaire BAL était négatif Lévofloxacine mg par jour a été initié pour une pneumonie acquise présumée communautaire Deux semaines plus tard, PT a présenté une lymphadénopathie cervicale droite douloureuse L’aspiration fine du ganglion lymphatique a montré des bacilles acido-alcoolo-résistants Le dosage de l’or Quantiferon B a été négatif et l’éthambutol mg par jour ont été initiés pour le démasquage présumé du complexe Mycobacterium avium MAC-IRIS Cultures de BAL et biopsie des ganglions lymphatiques confirmés MAC malgré la MAC, lymphadénopathie aggravée, occlusion de la veine jugulaire interne Figure A Moxifloxacine mg et prednisone mg ont été ajoutés, et le ganglion lymphatique a été drainé sous guidage échographique, conduisant à une réduction de la lymphadénopathie. La réduction de la prednisone a été tentée deux fois, mais la lymphadénopathie s’est aggravée dans les deux cas. tentative de réduction de la lymphadénopathie La prednisone a été interrompue plusieurs semaines après la première dose d’infliximab. La lymphadénopathie cervicale a diminué au cours des mois qui ont suivi, et PT a poursuivi des années de traitement par MAC.

Une radiographie du thorax montrant un épanchement pleural droit important chez le patient B sur L du liquide drainé du chylothorax chez le patient C La production in vitro du TNF D et de l’interféron IFN-γ E par les lymphocytes T CD en réponse à la stimulation des antigènes mycobactériens a augmenté à le temps de la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS puis réduit progressivement mais reste détectable année après l’initiation de la thérapie antirétrovirale ART Plasma marqueur inflammatoire et les niveaux de cytokines dans la première année de ART Plasma C-réactive protéine CRP F, interleukine IL-G, IFN-γ H , et TNF I ont augmenté pendant l’événement IRIS puis diminué rapidement et semblaient être associés temporellement à l’initiation de la prednisone chez les patients et les patients atteints de la maladie de Crohn. épanchement pleural droit chez le patient B sur L du fluide drainé ylothorax chez le patient C La production in vitro du facteur de nécrose tumorale TNF D et interféron IFN-γ E par les cellules T CD en réponse à la stimulation antigénique mycobactérienne a augmenté au moment de la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS puis réduit progressivement mais reste détectable année après l’initiation de traitement antirétroviral ART Marqueurs inflammatoires plasmatiques et cytokines au cours de la première année de traitement ART La protéine C réactive plasmatique CRP F, IL-G interleukine, IFN-γ H et TNF I a augmenté au cours de l’événement IRIS, puis a diminué rapidement et semble être associée temporellement Patient PT était un homme d’un an du Honduras. Il présentait en décembre une perte de poids, une douleur au genou droit et une sérologie VIH gonflante était positive. Le scanner thoracique montrait des consolidations bilatérales et un schéma miliaire à travers les poumons. Un traitement empirique de la tuberculose par l’isoniazide mg, rifampicine mg, pyrazinamide mg et éthambutol mg par jour a été initié. Après plusieurs semaines de traitement antituberculeux, le ténofovir, l’emtricitabine et l’éfavirenz ont été initiés. Deux semaines plus tard, PT présentait une aggravation de la douleur et de l’enflure au genou droit, de la fièvre et de la douleur au genou. dyspnée La TDM thoracique a montré une aggravation de l’adénopathie et une augmentation des nodules pulmonaires. IRM du genou droit a montré une amélioration et une composante extra-osseuse du tibia droit. Moxifloxacine a été ajoutée pour une meilleure pénétration osseuse et prednisone mg a été démarrée pour une tuberculose présumée IRIS Biopsie synoviale Les symptômes ont été améliorés avec la prednisone et les corticostéroïdes intra-articulaires. Le pyrazinamide, l’éthambutol et la moxifloxacine ont été arrêtés après plusieurs semaines de traitement, et la prednisone a été réduite mg / semaine P T présenté semaines plus tard avec la dyspnée et la toux tout en prednisone mg CXR a révélé nouveau grand épanchement pleural droit-face Figure B à partir de laquelle & gt; Le liquide chyleux a été drainé Figure C Le taux de triglycérides pleuraux était significativement élevé mg / dL Le liquide était AFB négatif sur les frottis, et les cultures mycobactériennes, fongiques et bactériennes étaient également négatives Chylothorax était considéré comme secondaire à une lymphadénopathie intra-thoracique obstruant Une dose unique d’infliximab en mg / kg a été administrée et le patient a été amélioré cliniquement au cours des quelques semaines suivantes ostéomalacie. La réduction progressive de la prednisone a été complétée des semaines après la perfusion d’infliximab sans accumulation supplémentaire de la dose de prednisone. Le PT était un homme camerounais de quatorze ans qui a présenté en avril une perte de poids, des fièvres, des sueurs nocturnes, une dyspnée, une toux et une lymphadénopathie cervicale et axillaire douloureuse. La sérologie VIH était positive, frottis d’expectoration a montré des AFB rares, et la culture a confirmé par la suite la tuberculose sensible aux médicaments Thérapie de la tuberculose rifampicine mg, pyrazinamide mg, isoniazide mg, ethambutol mg a été initié et fièvres, dyspnée, et toux résolu mg d’éfavirenz, ténofovir mg et emtricitabine mg tous les jours a été initié après des semaines de traitement de la tuberculose Une semaine plus tard, PT a présenté des adénopathies cervicales et axillaires douloureuses et fièvres FNA de la ganglion lymphatique axillaire a montré AFB rare; culture était négative Prednisone mg par jour a été initié sans amélioration En outre, le ganglion lymphatique axillaire déchargé spontanément Pus mL aspiré sous guidage échographique a montré AFB rare; La prednisone a été augmentée à mg par jour sans amélioration Ainsi, l’infliximab mg / kg a été administré toutes les semaines, le total des perfusions. Le ganglion axillaire a été drainé plusieurs fois. La lymphadénopathie a été réduite au cours des mois suivants.

Méthodes

Les patients ont participé à une étude approuvée par le conseil d’examen institutionnel NIAID NCT; une étude observationnelle évaluant les facteurs prédictifs, l’incidence et l’immunopathogénèse d’IRIS chez des patients infectés par le VIH avec un compte de CD & lt; cellules / μL Tous ont donné leur consentement éclairé et les taux d’ARN-VIH ont été testés à la semaine,,,,,,, et les réponses des lymphocytes T figuratifs supplémentaires aux antigènes mycobactériens ont été évaluées par cytométrie en flux , CRP, IL-, IFN-γ et TNF ont été mesurés à l’aide d’un test d’électrochimiluminescence multi-array Meso Scale Discovery

RÉSULTATS

Tous les patients présentaient une immunodéficience avancée à l’instauration du traitement antirétroviral Au moment de l’IRIS, PT et PT présentaient des augmentations substantielles du nombre de CD, et tous présentaient une réduction marquée des taux plasmatiques d’ARN-VIH Figure supplémentaire Production in vitro d’IFN-γ et de TNF par les lymphocytes T CD L’antigène mycobactérien et les taux plasmatiques de protéine C réactive CRP, IL-, IFN-γ et TNF Figure D-I étaient également élevés. Plasma CRP, IL-, IFN-γ et TNF diminués dans PT et PT, coïncidant avec prednisone Pour les taux de PT, CRP, IL- et IFN-γ diminués avant l’instauration de la prednisone, probablement en relation avec la MAC. La réduction des marqueurs inflammatoires ne reflète pas toujours une réduction des symptômes. Ceci peut être dû à la nature localisée des pathologies. a été supprimée à la semaine PT et PT et PT et a été maintenue à la semaine CD compte à la semaine étaient, et cellules / μL pour PT, PT et PT, respectivementProduction in vitro d’IFN-γ et TNF par les cellules T CD à l’antigène mycobactérien est resté détectable après traitement par l’infliximab Figure D et E

DISCUSSION

Les corticostéroïdes représentent le pilier du traitement de l’IRIS modéré ou sévère La gestion efficace de l’IRIS sans réponse stéroïdienne n’a pas été déterminée IRC mycobactérienne est caractérisée par des taux élevés de cytokines inflammatoires, y compris le TNF, dérivés des cellules lymphoïdes et myéloïdes . L’utilisation d’inhibiteurs du TNF en association avec un traitement antituberculeux standard augmente la clairance bactérienne et réduit la pathologie pulmonaire Il est courant d’arrêter les inhibiteurs du TNF chez les patients atteints de tuberculose active recevant des anti-TNF. Des altérations paradoxales ont été décrites après l’arrêt du TNF. Les inhibiteurs du TNF ont également été utilisés dans des réactions paradoxales de la tuberculose du système nerveux central chez des patients non infectés par le VIH L’utilisation du TNF chez des patients co-infectés par le être associé à des dangers potentiels dans notre patients, cependant, une amélioration clinique a été observée après le traitement par infliximab, permettant un effilage de la prednisone Aucun de nos patients n’a développé de symptômes évocateurs de rechute de la maladie mycobactérienne, en accord avec les rapports antérieurs chez les patients VIH non infectés. étude de patients infectés par le VIH avec tuberculose active sans IRIS, et aucun effet néfaste n’a été identifié Le traitement par l’infliximab n’a pas eu d’effet négatif sur le contrôle virologique des antirétroviraux. La synthèse in vitro d’IFN-γ et de TNF par les cellules T CD en réponse à la stimulation par l’antigène mycobactérien reste détectable après le traitement par l’infliximab. En conclusion, chez les patients présentant un IRIS mycobactérien insensible aux stéroïdes, une amélioration clinique est temporairement associée à l’administration d’infliximab. effet négatif évident sur récupération immunitaire et contrôle virologique du VIH Bien que la causalité définitive n’ait pas pu être établie, l’efficacité et les effets immunologiques du blocage du TNF dans les IRIS mycobactériens sévères méritent une évaluation plus poussée dans les essais cliniques

Remarques

Remerciements Les auteurs sont redevables au personnel de la clinique externe et du service hospitalier pour un soutien clinique. Soutien financier Ce travail a été financé en partie par des fonds fédéraux de l’Institut national du cancer, des Instituts nationaux de la santé et du National Institute of Allergy. Maladies infectieuses Le contenu de cette publication ne reflète pas nécessairement les points de vue ou les politiques du ministère de la Santé et des Services sociaux, ni les noms commerciaux, les produits commerciaux ou les organisations n’impliquent l’approbation du gouvernement des États-Unis. conflits signalés Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués