Mental L’introduction d’une ligne directrice sur les tests cutanés à la pénicilline améliore la pertinence de l’antibiothérapie

L’introduction d’une ligne directrice sur les tests cutanés à la pénicilline améliore la pertinence de l’antibiothérapie

Nous avons émis l’hypothèse que l’introduction d’un guide pratique pour les tests cutanés à la pénicilline augmenterait la pertinence des tests cutanés et réduirait les coûts des antibiotiques pour les patients ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline qui ont des infections causées par des pathogènes sensibles à la pénicilline. Coûts antibiotiques avant et après l’introduction d’un guide pour les tests cutanés à la pénicilline Pour les patients qui ont eu des résultats négatifs au test cutané et qui ont ensuite été traités avec une pénicilline au lieu d’un autre antibiotique, nous avons calculé la différence entre les coûts réels et Après l’introduction du guide, la pertinence des tests cutanés augmentait de% à%, mais les coûts quotidiens des antibiotiques ne changeaient pas. Pour les patients ayant eu des résultats négatifs au test cutané et traités par la pénicilline, il n’y avait pas de différence entre les coûts réels et les coûts prévus s’ils n’ont pas été testés sur la peau Nous concluons que l’introduction d’une ligne directrice pour les tests cutanés à la pénicilline augmente le pourcentage de patients éligibles qui subissent un test cutané, et ce, sans augmenter les coûts

Le pourcentage de la population qui rapporte des antécédents d’allergie à la pénicilline est estimé à% -% Cependant, seulement ~% -% des patients qui rapportent cette histoire ont une allergie médiée par IgE, comme prouvé par un résultat positif au test cutané à la pénicilline Un patient avec des antécédents d’allergie à la pénicilline dont la condition serait normalement traitée avec de la pénicilline reçoit habituellement un antibiotique alternatif Bien que de nombreux antibiotiques alternatifs efficaces soient disponibles, ces antibiotiques peuvent être associés à des effets toxiques importants, y compris le développement de résistance aux antibiotiques. En outre, ces antibiotiques alternatifs sont généralement plus chers que les pénicillines. Les tests cutanés à la pénicilline permettent une distinction précise et sûre entre les patients allergiques IgE et ceux qui ne le sont pas. La valeur prédictive négative d’un test cutané à la pénicilline pour les allergies IgE est de & gt;% Par conséquent, les patients qui ont des antécédents suggérant une allergie IgE à la pénicilline Les réactions positives aux pénicillines qui ne sont pas médiées par les IgE ne sont pas prédites par les tests cutanés à la pénicilline. Nous avons donc émis l’hypothèse que l’introduction d’un guide de pratique clinique pour les tests cutanés à la pénicilline augmenterait la pertinence des tests cutanés et l’utilisation de pénicillines, réduisant ainsi les coûts d’antibiotiques pour les patients qui ont des antécédents d’allergie à la pénicilline et qui ont des infections qui devraient être traitées avec de la pénicilline ou des médicaments de type pénicilline

Méthodes

Élaboration de lignes directrices Sur la base d’une recherche documentaire systématique et d’une évaluation critique des articles sur les tests cutanés à la pénicilline, y compris une analyse décisionnelle , une équipe multidisciplinaire allergologues, infectiologues, pharmaciens, chercheur et chef d’équipe intensiviste-épidémiologiste ont développé une clinique. Le test cutané à la pénicilline recommandé pour les patients hospitalisés qui avaient des antécédents d’allergie à la pénicilline, qui avait des infections pour lesquelles la pénicilline était le médicament de choix et qui nécessiterait un traitement par antibiotiques iv pendant au moins patients qui nécessiteraient un traitement par antibiotiques intraveineux pendant au moins jours, car le coût du test cutané incluant la consultation et les réactifs était approximativement égal à la différence de coût entre l’administration d’une journée de vancomycine et une cure équivalente de pénicilline incluant les coûts d’administration de médicaments Nous ne nous attendions pas à voir des économies de coûts pour p En outre, le travail additionnel requis pour tester chaque patient éligible qui recevait des antibiotiques n’était pas possible dans notre système actuel. Un protocole pour les tests cutanés à la pénicilline a également été effectué chez des patients ayant reçu des antibiotiques. Le projet de ligne directrice et le protocole de test cutané ont été distribués à tous les spécialistes des maladies infectieuses et des allergies en Colombie-Britannique et aux directeurs des pharmacies des hôpitaux de soins tertiaires de Vancouver, et leurs suggestions ont été incorporées dans la version finale. protocole

Les patients hospitalisés à l’hôpital St Paul ont été identifiés au cours de cette phase de mise en œuvre Tous les tests cutanés ont été réalisés par des allergologues consultants Évaluation de la ligne de base Utilisation d’une cohorte avant-après conception, nous avons comparé les mesures des années antérieures à janvier – Mai avec les années après mai – Introduction de la ligne directrice Cette évaluation a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche clinique de l’Université de la Colombie-Britannique. Premièrement, nous avons obtenu dans la base de données pharmacie de l’hôpital St Paul les numéros hospitaliers de tous les patients admis pendant la période d’étude ayant reçu des antibiotiques et ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline ou ayant reçu un test cutané à la pénicilline En même temps, nous avons obtenu des listes supplémentaires de nombre d’hospitalisations pour tous les patients hospitalisés pour allergie à l’hôpital St Paul pour les tests cutanés à la pénicilline pendant la période d’étude, et tous les patients hospitalisés pendant la période d’étude et dont les diagnostics de sortie de leurs dossiers médicaux incluaient l’un des diagnostics listés sur le document de référence figure Les enregistrements en double dans l’une de ces listes ont été supprimés Les données de la liste obtenue de la pharmacie ont été vérifiées par rapport aux enregistrements dans la base de données du service de microbiologie pour sélectionner uniquement les patients dont les spécimens ont produit un pathogène bactérien en culture. pour inclure seulement les patients pour lesquels il a été déterminé que l’agent pathogène bactérien isolé était sensible à la pénicilline. Ensuite, ces enregistrements ont été comparés à la base de données des dossiers médicaux pour sélectionner uniquement les patients hospitalisés pendant au moins les enregistrements uniques créés à partir de la liste originale des allergologues et de l’origi La liste des dossiers médicaux a été examinée manuellement pour vérifier que le patient avait effectivement des antécédents d’allergie à la pénicilline déclarés à l’admission, que le patient avait un des diagnostics énumérés dans la ligne directrice et que le patient avait été traité avec des antibiotiques iv pendant au moins Nous avons également mesuré à la fois l’intervalle entre le moment où un patient était admissible à subir un test cutané et le moment où le test cutané a été réalisé et où le test cutané a été effectué. l’intervalle entre le moment où un résultat négatif au test cutané a été obtenu et le changement du traitement d’un antibiotique alternatif en pénicilline Pour surveiller l’impact de la recommandation sur l’utilisation des ressources, nous avons mesuré les coûts des antibiotiques iv incluant tous les coûts matériels et de main-d’œuvre, les coûts de la vancomycine, et les coûts des tests cutanés, y compris les coûts de la consultation d’allergie et tous les réactifs utilisés dans le Le coût moyen par patient et par jour a été exprimé de diverses façons. Premièrement, les coûts des antibiotiques iv, y compris les matériels et le travail, ont été calculés sur la durée de leur administration pour chaque patient, les coûts des antibiotiques et le coût de la vancomycine. Nous n’avons pas mesuré l’efficacité en termes de résultat clinique, car il a déjà été établi que les alternatives aux pénicillines sont généralement cliniquement équivalentes aux pénicillines en termes d’efficacité. l’analyse économique était celle du tiers payeur en Colombie-Britannique, le ministère de la Santé Tous les coûts étaient les coûts réels en dollars canadiens qui ont été engagés au moment du service et ont été ajustés, au moyen de l’indice des prix à la consommation, pour refléter la valeur Pour calculer les économies potentielles dans le meilleur des cas de cette étude, nous Les économies potentielles ont été définies comme étant la différence entre le coût total réel encouru pour les antibiotiques avec ou sans antibiotiques, avec ou sans traitement antibiotique alternatif à la pénicilline après la réalisation du test cutané. les coûts supplémentaires des tests cutanés et de la vancomycine et les coûts projetés si le traitement avec l’antibiotique alternatif était poursuivi pendant la même durée totale chez chacun de ces patients. Analyse statistique Les différences de pertinence des tests cutanés ont été analysées par test az pour les proportions Les intervalles et les coûts par patient et par jour ont été analysés en utilisant le test de Mann-Whitney après avoir déterminé que chaque ensemble de données n’était pas normalement distribué selon un test de Lilliefors. ‘t test P ⩽ a été accepté comme significatif Toutes les données groupées sont exprimées en tant que mea n ± SD

Résultats

En utilisant le couplage d’enregistrements pour identifier les patients qui pourraient avoir été éligibles pour les tests cutanés à la pénicilline en janvier-mai, nous avons identifié un total de patients De ce total, patients de la période précédant l’introduction de la directive Janvier-mai et patients de la période après introduction de la ligne directrice Mai-mai ont été jugés vraiment admissibles après examen manuel des dossiers Ces patients comprennent la population totale pour l’analyse subséquente Les données sur les caractéristiques du patient non montrées et les distributions des infections diagnostiquées dans le tableau des groupes étaient similaires

Tableau View largeDownload slideInfections diagnostiquées chez les patients éligibles avant et après l’introduction du guide de pratique cliniqueTable View largeDownload slideInfections diagnostiquées chez les patients éligibles avant et après l’introduction du guide de pratique cliniqueAvant l’introduction du guide, des tests cutanés à la pénicilline ont été effectués sur% des patients éligibles% CI ,% -% au cours de leur hospitalisation Après l’introduction de la ligne directrice, cette proportion a augmenté à% des patients éligibles% IC,% -%; P & lt; Avant l’introduction de la ligne directrice, le patient avait un résultat positif au test cutané et les patients avaient des résultats négatifs au test cutané. Chez ces patients, le traitement antibiotique était remplacé par la pénicilline. positif, comme déterminé par l’utilisation par inadvertance d’une pénicilline après qu’un résultat positif au test cutané ait été obtenu, et que les patients aient eu des résultats négatifs au test cutané. En% de ces patients, l’antibiotique utilisé pour le traitement a été modifié P & gt; comparé à la proportion de patients ayant eu des résultats négatifs au test cutané et passant à la pénicilline avant l’introduction de la directive. Il y avait un résultat faux négatif, mais la réaction du patient à la pénicilline n’était qu’une légère éruption cutanée Aucun des patients positifs les résultats étaient désensibilisés Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne soit l’intervalle entre le moment où le patient devenait admissible à un test cutané et le moment où le test cutané était effectué ± jours, avant l’introduction de la directive, , après l’introduction de la recommandation ou l’intervalle entre le moment où un résultat négatif au test cutané a été trouvé et le moment où les antibiotiques ont été modifiés ± jours, avant l’introduction de la directive, par rapport à ± jours après l’introduction du guide étaient $ ± $ avant et $ ± $ après l’introduction de la ligne directrice Coûts quotidiens moyens, y compris le coût des antibiotiques cs, tests cutanés et vancomycine, étaient $ ± $ avant et $ ± $ après l’introduction de la recommandation Dans aucune des deux analyses, il n’y avait une différence significative entre les groupes Économies potentielles chez les patients ayant eu des résultats négatifs au test cutané et dont le traitement a été modifié l’utilisation d’un autre antibiotique sur la base de ce résultat était de $ ± $ lorsque seuls les coûts des antibiotiques étaient considérés et – $ ± $ lorsque les coûts des antibiotiques, de la vancomycine et du test cutané étaient considérés. , il n’y avait pas d’économies ou de pertes potentielles pour ces patients

Discussion

comparées aux autres antibiotiques, les taux de morbidité et de mortalité associés à l’élimination de la pénicilline en tant qu’option de traitement sur la base d’antécédents d’allergie chez le patient sont sous-estimés En outre, les pénicillines sont généralement moins toxiques et peuvent être considérablement moins chères À la lumière du surdiagnostic de l’allergie à la pénicilline, du coût relatif et de la toxicité des autres antibiotiques, de l’utilité des tests cutanés à la pénicilline et de l’efficacité égale ou supérieure des pénicillines, nous avons cru qu’il était possible d’améliorer la pratique actuelle. mise en œuvre d’une ligne directrice pratique pour aider les cliniciens à gérer le traitement des patients qui devraient recevoir des pénicillines Les travaux connexes de Harris et al soutiennent l’introduction du test cutané à la pénicilline comme stratégie pour réduire l’utilisation d’antibiotiquesNotre observation qu’il n’y avait pas d’économies financières après la mise en œuvre de cette ligne directrice est compatible avec un modèle d’analyse décisionnelle de ce changement de pratique Plusieurs raisons expliquent l’absence de changement dans les coûts quotidiens des antibiotiques par patient et l’absence d’économies nettes, bien que les coûts unitaires des pénicillines soient inférieurs à ceux des antibiotiques alternatifs. utilisé pour le calcul du coût moyen par patient et par jour incluait tous les individus de chaque groupe, pas seulement ceux qui ont été testés. Par conséquent, les économies dues aux changements d’utilisation des antibiotiques basés sur les résultats des tests cutanés ont été diluées par les coûts associés au traitement. Deuxièmement, bien que le coût unitaire des pénicillines soit inférieur à celui de la vancomycine, les pénicillines sont généralement administrées plus souvent que la vancomycine. Par conséquent, une grande partie de la différence de coût unitaire est compensée par une différence de coût de la vancomycine. administration, p. ex., tubulures intraveineuses, sacs de médicaments et travail Troisièmement, au cours de la période d’étude, le coût unitaire de la vancomycine a diminué de%, par rapport à À la même période, le coût unitaire de la cloxacilline a diminué de seulement%, passant de $ par gramme à $ par gramme. Enfin, lorsque l’on considère les coûts globaux qui ont été déterminés dans cette étude, il est important de noter que Le coût d’un test cutané est le coût d’une consultation avec un allergologue. Si les tests cutanés ont été effectués par un autre professionnel de la santé qualifié, comme un résident ou une infirmière, il est probable que ce coût serait considérablement inférieur. Les tests cutanés n’ont pas permis de réaliser des économies financières pendant l’hospitalisation dans laquelle la directive a été introduite. Nous pensons que son utilité dépasse cette hospitalisation. Le fait qu’un patient ne souffre pas d’allergie IgE aux pénicillines devrait éviter le besoin de tests cutanés successifs. d’antibiotiques alternatifs lors de rencontres cliniques ultérieures En outre, il est connu que les patients ayant des antécédents de réaction indésirable à la β-la Les antibiotiques ctam, mais qui ont des résultats négatifs aux tests cutanés, peuvent recevoir en toute sécurité des antibiotiques β-lactamines simples ou multiples De plus, l’utilisation de pénicillines plutôt que de vancomycine diminuera probablement l’incidence des infections causées par des souches bactériennes résistantes à la vancomycine. les coûts de l’éducation qui étaient triviaux dans cette étude seraient facilement compensés par l’évitement des coûts des tests cutanés successifs, des alternatives plus coûteuses aux pénicillines, et le traitement des infections causées par des bactéries résistantes aux antibiotiques. Il est important de noter que cette directive s’applique uniquement aux réactions IgE-médiées aux pénicillines Déterminer qu’un patient ne réagit pas immédiatement aux déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline n’exclut pas une réaction retardée, telle que le syndrome de Stevens-Johnson, ou d’autres réactions non médiées par les IgE. nous n’avons pas testé pour une grande variété de réactions de la chaîne latérale de la pénicilline, nous pouvons seulement tirer des conclusions sur Cependant, il existe une forte réactivité croisée entre l’ampicilline et ces déterminants En résumé, nous concluons que l’introduction d’un guide de pratique clinique pour le test cutané à la pénicilline chez les patients ayant des antécédents de pénicilline l’allergie est associée à une augmentation de l’utilisation appropriée des tests cutanés et à une modification des antibiotiques pour les patients ayant des réactions négatives. Ces changements de pratique n’ont pas été associés à des changements dans les coûts quotidiens des antibiotiques ou à des économies potentielles. Cependant, des économies peuvent être réalisées en évitant les tests cutanés successifs et en utilisant des antibiotiques alternatifs lors des consultations ultérieures avec les patients hospitalisés et ambulatoires. Si la conformité à cette directive augmente l’utilisation d’antibiotiques plus appropriés qui ont un spectre plus étroit de activité, l’émergence de microbes résistants peut également diminuer se

Remerciements

Nous remercions H Lee, K Shalansky, N Torok, B Conway, G Stiver, P Phillips, et R Chang pour leur aide avec les lignes directrices et A Leung pour l’aide dans la tabulation des données