Traumatologie L’impact clinique et économique du test de génotype sur l’échec du traitement antirétroviral de première intention chez les patients infectés par le VIH en Afrique du Sud

L’impact clinique et économique du test de génotype sur l’échec du traitement antirétroviral de première intention chez les patients infectés par le VIH en Afrique du Sud

Contexte Dans les pays à ressources limitées, le génotypage à l’échec virologique du traitement antirétroviral de première intention ART peut identifier les patients atteints du WT type sauvage. Après le counselling d’adhésion, ces patients peuvent continuer efficacement et en toute sécurité le traitement antirétroviral de première ligne, retardant line ARTMethods Nous avons utilisé le rapport coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA Modèle international de la maladie VIH du virus de l’immunodéficience humaine pour simuler une cohorte sud-africaine d’adultes infectés par le VIH en échec thérapeutique de première intention. les antirétroviraux de deuxième intention basés sur un inhibiteur de la protéase ont été les suivants: âge moyen, CD / μL moyen et prévalence du virus WT; le coût du génotype était de $ par test et le délai aux résultats, mois Résultats attendus, espérance de vie, coûts par personne dollars américains et ratios coût-efficacité différentiels dollars par année de vie sauvée [YLS] Résultats Aucun génotype n’avait d’espérance de vie prévue de plusieurs mois, Le génotype était très rentable, selon les prévisions internationales, à $ / YLS Le rapport coût-efficacité du génotype était sensible à la prévalence de WT virus très rentable lorsque la prévalence est ≥%, CD à l’échec de l’ARV de première intention et efficacité de l’ARV Les retards associés au génotype dans les soins ≥ mois ont diminué la survie et n’ont pas fait de génotype la stratégie préférée Lorsque le coût du test était & lt; -savingConclusions Le test de résistance génotypique à l’échec du TAR de première intention est très rentable en Afrique du Sud Le rapport coût-efficacité de cette stratégie dépendra de la prévalence du virus WT réponse aux résultats du génotype

Le VIH, les tests de résistance, l’échec du traitement antirétroviral et les ressources limitées L’Afrique du Sud a le plus important programme de thérapie antirétrovirale financé par le gouvernement pour le virus de l’immunodéficience humaine VIH Les ressources limitées nécessitent une gestion prudente des investissements en soins de santé. Après échec du traitement ARV par inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique de première intention, les lignes directrices recommandent que les personnes passent à un traitement antirétroviral de deuxième intention à base d’IP. L’efficacité relative et le coût déterminent cette séquence. ; Le TARV à base d’INNTI est considérablement moins cher que le TAR à base d’IP , bien qu’il soit plus susceptible d’entraîner une résistance virale Aux États-Unis et en Europe, les tests génotypiques pour distinguer le [WT] du virus sauvage résistant et non résistant Dans les contextes à ressources limitées, les approches de santé publique à l’ART mettent l’accent sur les algorithmes qui excluent les tests de génotype, probablement en raison de la complexité de la prestation des soins, des coûts initiaux des tests et de l’absence de TARV. Sans test de génotypage, la virémie persistante observée ou l’échec virologique perçu basé sur le nombre de CD incite à passer au TAR de deuxième intention. Cependant, les patients qui échouent au TAR avec le TS refusent souvent le traitement en raison de la non-observance du médicament. virus résistants, qui méritent un passage à la TAR à base d’IP, de patients atteints de WT, qui avec un counseling d’adhérence efficace pourraient réussir sur un essai renouvelé de TAR de première ligne Une telle prise en charge des patients porteurs du WT reporterait le passage au TAR de deuxième intention. Nous avons utilisé un modèle informatique pour projeter l’impact clinique, le coût et la rentabilité des tests de résistance génotypique en première ligne en Afrique du Sud retrait.

Méthodes

Vue d’ensemble analytique

En utilisant un modèle de simulation de la maladie VIH, nous avons évalué les résultats cliniques et économiques des tests de génotypage chez les patients infectés par le VIH échouant au TARV de première intention. Nous avons d’abord simulé la période entre l’initiation du TAR et l’échec de l’ART. “Pour déterminer les caractéristiques de cohorte à l’échec ART de première ligne Ensuite, dans” l’analyse principale “, nous avons étudié les stratégies: la norme actuelle de soins aucun génotype et génotype de premier génotype de l’ART de l’échec Deux cohortes de patients ont été simulées chaque stratégie: ceux qui ont échoué avec le virus WT “No Geno WT” et “Geno WT” et ceux qui ont échoué avec le virus résistant aux gènes NNRTI “No Geno Resistant” et “Geno Resistant”; Figure Résultats escomptés: temps de TAR de deuxième intention basé sur les IP, espérance de vie et coût moyen par personne, tous à partir du moment de l’échec ART de première intention Les résultats des cohortes totales pour les génotypes et les stratégies sans génotype ont été calculés en moyenne pondérée de No Geno WT et No Geno Resistant pour aucun génotype et Geno WT et Geno Resistant pour le génotype, pondérés dans chaque cas par la prévalence de virus résistants et WT à l’échec ART de première ligne

Figure Vue largeTélécharger Diagramme pour l’évaluation des tests de génotype à la thérapie antirétrovirale de première intention ART échec Deux stratégies pour la gestion de l’échec virologique confirmé après échec ART de première ligne sont comparées La stratégie de génotype représente la mise en œuvre de tests de génotype de résistance aux médicaments au premier échec de l’ART en ligne Dans cette stratégie, le passage au TAR de deuxième intention à base d’inhibiteurs de protéase dépend de la présence ou non de virus sauvages ou résistants dans les résultats du test. Les pourcentages reflètent la proportion de la cohorte avec suppression virologique à & lt; copies / ml à semaines, ou l’efficacité de l’ART, sur le régime donné Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; WT, wild-typeFigure View largeTélécharger une diapositiveDiagramme pour l’évaluation du génotype de première ligne antirétrovirale ART échec Deux stratégies de prise en charge de l’échec virologique confirmé après échec ART de première intention sont comparées La stratégie génotypique représente la mise en place de tests de génotypage échec de l’ART en première intention Dans cette stratégie, le passage au TAR de deuxième intention à base d’inhibiteurs de protéase dépend de la présence ou non de virus sauvages ou résistants dans les résultats du test. Les pourcentages reflètent la proportion de la cohorte avec suppression virologique à & lt; copies / ml à semaines, ou l’efficacité de l’ART, sur le régime donné Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; WT, type sauvage Pas de génotype, à l’échec virologique confirmé, tous les individus passaient immédiatement à l’ART de deuxième ligne à base d’IP avec le lopinavir / ritonavir et les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTIs En génotype, un test de génotype a été effectué. le résultat du test indiquait que WT Geno WT, nous avons modélisé une continuation du TAR basé sur un INNTI suite à une intervention d’observance de routine Si une défaillance subséquente se produisait, le TAR de deuxième intention à base d’IP était initié; si le résultat du test indiquait un virus résistant résistant aux génies, nous avons modélisé un passage au TAR de deuxième intention à base d’IP. L’efficacité du régime à base d’IP pour chacune des cohortes modélisées dépendait de la présence de WT ou de virus résistants. la résistance virale à la TAR est souvent dépendante du temps , nous avons prudemment supposé un% de diminution de l’efficacité de la TAR pour chaque mois de retard associé au génotype dans le délai de prise en charge de base = mois; Nous avons adopté une perspective sociétale modifiée en ne considérant que les coûts directs associés au VIH. Les coûts futurs et l’espérance de vie ont été actualisés au% par rapport à l’année précédente. année Suivant les directives générales de la Commission Macroéconomie et Santé de l’OMS, nous avons considéré une stratégie “très rentable” si son ICER était & lt; fois le PIB du produit intérieur brut par habitant = US $ pour l’Afrique du Sud et “rentable” si & lt; fois le PIB Une stratégie était “dominée” si elle était moins efficace et plus coûteuse que la stratégie de comparaison

Structure du modèle

Le modèle CEPAC-International est un modèle d’état de transition de l’infection par le VIH qui simule la progression de la maladie et les soins cliniques dans des contextes à ressources limitées en utilisant des données spécifiques au pays [Annexe supplémentaire Dans le modèle, individus infectés par le VIH Chaque mois, des individus hypothétiques peuvent passer d’un état de santé à l’autre, y compris une infection chronique au VIH, des événements cliniques aigus, par exemple des maladies opportunistes ou des toxicités médicamenteuses, et des décès liés au VIH et au VIH. La numération CD, la prophylaxie contre les infections opportunistes et les antécédents d’infections opportunistes déterminent le risque de ces événements cliniques Dans le modèle, un TAR efficace entraîne la suppression de l’ARN VIH, une augmentation du nombre de CD et une diminution des risques d’événements cliniques. en tant que réduction supplémentaire, indépendante des CD, du risque de maladies opportunistes et de la mort chronique due au SIDA acy représente la suppression virologique à & lt; copies / mL en semaines L’échec virologique modélisé peut survenir soit «précocement» ≤ semaines, soit «tard» & gt; Quelques semaines après le début de l’ART En cas d’échec virologique, l’ARN du VIH augmente et le nombre de CD diminue Conformément aux recommandations de l’ART nous avons modélisé les visites cliniques chaque mois, avec le nombre de CD et l’ARN du VIH mesurés chaque mois. les lignées d’ARV séquentielle, les ARV de première intention fondées sur les INNTI et les ARV de deuxième intention fondées sur les IP; les personnes qui échouent au traitement de deuxième intention continuent à suivre ce traitement La substitution d’un TAR repose sur l’observation d’un échec virologique confirmé et persistant lors de visites cliniques consécutives avec & gt; augmentation de l’ARN du VIH dans les deux stratégies

Paramètres d’entrée du modèle

Cohorte d’initialisation: ART Initiation à l’échec du TAR de première intention

Les caractéristiques de la population naïve ont été tirées de rapports publiés en Afrique du Sud [,,]; âge moyen était des années,% étaient des hommes, le nombre moyen de CD était / μL, et l’ARN médian de VIH était des copies de journal / mL L’efficacité de ART de première ligne était de% Annexe supplémentaire

Analyse principale: après l’échec du traitement antirétroviral de première intention

Caractéristiques de la cohorte

À la fin des analyses d’initialisation lorsque les patients échouaient en première intention, l’âge moyen de la cohorte était de plusieurs années, ce qui correspond aux rapports antérieurs Dans le scénario de base, le nombre moyen de CD était de μL et%

Paramètres d’entrée du modèle de table pour l’analyse du test de résistance aux antirétroviraux de première ligne en Afrique du Sud Variable Estimation Plage de données Sources de données examinées Caractéristiques de la cohorte de première intention ART Failure Âge, y, moyenne ± SD ± Simulation d’initialisation CD initiale, cellules / μL, moyenne ± écart-type ± ARN médian du VIH, copies log / ml Prévalence du virus WT au premier échec ART%% -% Histoire naturelle de la maladie / μL, par strate d’ARN du VIH & gt; copies / mL – copies / mL – copies / mL – copies / mL – copies / mL Risque mensuel de maladies opportunistes gravesa, écart par CD,% Tuberculose active – Autre infection bactérienne sévère – Autre événement cutanéo-muqueux de stade III-IV – Autres stade III-IV de l’OMS, non spécifique – Événement de stade III-IV non-OMS – Risque mensuel de maladies opportunistes bénignesa, variation par CD,% Fongique – Autre stade II de l’OMS – Risque mensuel de deatha liée au VIH, variation par CD ,% Aucun antécédent d’infection opportuniste – Antécédents d’infection opportuniste – Thérapie antirétrovirale Continué Traitement antirétroviral continu fondé sur les ARVN après un TAR de première intention Cohorte Géno WT seulement Efficacyb% c% -% ART de deuxième intention: Nucleoside à base d’IP virus résistant Efficacyb% c% -% ART de deuxième intention: Virus WT à base d’IP Effi cacyb%% -% Assomption ART de deuxième ligne: IP basée sur l’échec de la cohorte continue ART Geno WT uniquement Efficacyb%% -% Hypothèse Augmentation du nombre de CD à toutes les stratégies / cellules de cohortes / μL Probabilité d’échec tardif , mensuel, après toutes les stratégies / cohortes%% -% Retards associés au génotype dans la substitution ART, mo – Coûts de l’hypothèse USD NNRTI-based ART, mensuel Lopinavir / ritonavir de deuxième intention, mensuel – [ ] Darunavir / étravirine / TAR de troisième intention à base de ténofovir, monthlyd – Test de numération CD – Test d’ARN VIH – Test de génotype – Communication personnelle Taux d’actualisation% -% Variable Estimation Plage Sources de données examinées line Caractéristiques de la cohorte d’échecs ART Âge, y, moyenne ± SD ± Simulation d’initialisation Mâle% Distribution de CD initial, cellules / μL, moyenne ± SD ± ARN du VIH médian, copies de journal / mL Prévalence de WT virus à l’échec de l’ART de première ligne%% -% Histoire naturelle de la maladie Déclin mensuel moyen des CD, cellules / μL, par VIH RNA strate & gt; copies / mL – copies / mL – copies / mL – copies / mL – copies / mL Risque mensuel de maladies opportunistes gravesa, écart par CD,% Tuberculose active – Autre infection bactérienne sévère – Autre événement cutanéo-muqueux de stade III-IV – Autres stade III-IV de l’OMS, non spécifique – Événement de stade III-IV non-OMS – Risque mensuel de maladies opportunistes bénignesa, variation par CD,% Fongique – Autre stade II de l’OMS – Risque mensuel de deatha liée au VIH, variation par CD ,% Aucun antécédent d’infection opportuniste – Antécédents d’infection opportuniste – Thérapie antirétrovirale Continué Traitement antirétroviral continu fondé sur les ARVN après un TAR de première intention Cohorte Géno WT seulement Efficacyb% c% -% ART de deuxième intention: Nucleoside à base d’IP virus résistant Efficacyb% c% -% ART de deuxième intention: Virus WT à base d’IP Effi cacyb%% -% Assomption ART de deuxième ligne: IP basée sur l’échec de la cohorte continue ART Geno WT uniquement Efficacyb%% -% Hypothèse Augmentation du nombre de CD à toutes les stratégies / cellules de cohortes / μL Probabilité d’échec tardif , mensuel, après toutes les stratégies / cohortes%% -% Retards associés au génotype dans la substitution ART, mo – Coûts de l’hypothèse USD NNRTI-based ART, mensuel Lopinavir / ritonavir de deuxième intention, mensuel – [ ] Darunavir / étravirine / ART de troisième ligne à base de ténofovir, monthlyd – Test de numération CD – Test d’ARN VIH – Test de génotype – Communication personnelle Taux d’actualisation% -% Abréviations: ART, traitement antirétroviral; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; PI, inhibiteur de protéase; SD, écart-type; USD, dollars américains; OMS, Organisation mondiale de la santé; WT, type sauvage Le risque d’infection opportuniste varie selon la strate CD, classée comme & lt; cellules / μL, – cellules / μL, – cellules / μL, – cellules / μL, – cellules / μL, ou ≥ cellules / μLb L’efficacité est modélisée comme la proportion avec l’ARN du VIH & lt; copies / mL à la semaine c Dans le scénario de base, il y a un retard de génotypage de -mois dans le TAR et une diminution absolue du pourcentage d’ARV par mois de retard ou de diminution mensuelle tout en restant sur un régime défaillant. Cohorte WT, l’efficacité de la TARV continue basée sur les INNTI dans le scénario de référence est de% en mois, et dans la cohorte résistante aux génotypes, l’efficacité des ARV basée sur les IP est de% aux mois. analysesView Large

Efficacité de l’ART

Le type et l’efficacité des schémas thérapeutiques antirétroviraux de première intention différaient selon les cohortes modélisées. Figure: Aucun génotype TAR à base d’IP seulement: Pour la cohorte WT No Geno, l’efficacité ART à base d’IP a été modélisée en% L’efficacité des PI modélisée était plus faible dans la cohorte No Geno WT% que dans la cohorte No Geno Resistant%, car nous avons supposé que la non-adhésion était la cause de l’échec de la TAR chez les patients avec virus WT NNRTI- ou PI ART: Dans la cohorte Geno WT, à la suite d’une intervention d’observance systématique, les patients ont poursuivi un TARV à base d’INNTI avec une efficacité de% Nous avons modélisé cette efficacité comme inférieure à celle des ARVNI chez les patients naïfs de «Cohorte d’initialisation» ci-dessus supposant antériorité antirétrovirale ART Dans la cohorte Geno WT, l’échec virologique persistant sur la poursuite du TARV à base d’INNTI a conduit à un passage au TAR de deuxième intention à base d’IP. Stratégie WT, inférieure à l’e Cette étude devait prendre en compte la sélection en fonction du temps de la résistance aux INTI sur la «deuxième chance» en première intention. Dans la cohorte résistante aux gènes, les patients sont passés à un TAR de deuxième intention à base d’IP. avec une efficacité de% égale à l’efficacité du TAR de deuxième intention à base d’IP dans la cohorte No Geno Resistant Pour tous les régimes et cohortes, les individus sous ARV avec suppression virologique avaient une augmentation modélisée des cellules CD de / μL à la semaine [ ] et% de probabilité mensuelle d’échec “tardif”

Frais

Les coûts des soins liés au VIH proviennent de cohortes séropositives d’Afrique du Sud Tableau et tableau annexe supplémentaire Nous avons converti le rand sud-africain R en USD en utilisant le taux de change moyen sud-africain R = USD et les déflateurs du PIB sud-africain. fait généralement partie des soins de routine du VIH, les coûts du counseling pour les personnes ayant un virus WT détecté dans les cohortes de génotypes étaient considérés comme faisant partie des coûts de soins de routine. Les coûts du TAR provenaient de sources publiques. Laboratoires, communication personnelle, août

Analyses de sensibilité

Nous avons effectué de larges analyses univariées et des analyses de sensibilité multivoie, guidées par des recommandations nationales, qui examinaient l’impact des variations simultanées des paramètres avec le plus grand effet sur les résultats. Bien que non disponible dans le déploiement ART sud-africain ART comme l’étravirine, le darunavir / ritonavir et le raltégravir, avec une efficacité d’une semaine de% à $ par mois

RÉSULTATS

Cas de base

Résultats basés sur la cohorte

Dans aucun génotype, cohorte No Geno WT, l’espérance de vie après échec de TAR de première intention a été projetée en mois mois non actualisés; Pour la cohorte No Geno Resistant, l’espérance de vie était de mois non actualisés. Génotype, cohorte Geno WT, espérance de vie mois non actualisés Pour cohorte Geno Resistant, l’espérance de vie était de mois non actualisés, plus courte que No Geno Resistant en raison du génotype modélisé. délai associé au passage à la table ART de deuxième ligne

Résultats du scénario de base en supposant un% de virus de type sauvage à l’échec confirmé du traitement antirétroviral de première intention Résultat de l’étude de cas sur l’ARV de deuxième ligne Espérance de vie non actualisée mo Coût actualisé mo Coût-coût $ / YLS Résultats en cohortes Non Génotype Virus WT Aucun virus résistant au génotype Génotype Virus WT Virus résistant au génotype Résultats basés sur la stratégie, moyenne pondérée, selon la prévalence de la génotype Génotype de base Résultat Temps en ARVa non espéré Espérance de vie mo Espérance de vie actualisée mo Coût actualisé $ Coût-efficacité $ / YLS Résultats en cohortes Aucun génotype Virus WT Aucun virus résistant au génotype Génotype Virus WT Virus résistant au génotype Résultats basés sur la stratégie, moyenne pondérée, selon la prévalence de la résistance Pas de génotype … Génotype Abréviation: ART, thérapie antirétrovirale; WT, type sauvage; YLS, une année de vie sauvée Une réduction du temps de traitement antirétroviral de deuxième intention à base d’inhibiteurs de protéase entraîne une baisse des coûts, car le TAR de deuxième intention coûte plus cher que le TARV de première intention à base d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.

Résultats basés sur la stratégie

Dans aucun génotype, l’espérance de vie a été projetée en mois mois non actualisés; Tableau Dans le génotype, l’espérance de vie projetée était plus élevée, au mois mois non actualisés Les coûts à vie actualisés par personne étaient $ dans aucun génotype et $ dans le génotype Génotype comparé à aucun génotype a donné un ICER de $ per YLS, considéré très rentable pour l’Afrique du Sud Le délai de traitement antirétroviral de deuxième ligne basé sur l’IP était plus court en génotype à plusieurs mois en raison de la poursuite de la thérapie antirétrovirale basée sur les INNTI dans la cohorte WT par rapport aux mois sans génotype

Analyses de sensibilité à sens unique

Résultats cliniques

L’espérance de vie prévue pour le génotype et aucun génotype était influencée par les paramètres, tous les autres étant égaux au cas de base: prévalence du virus WT: le génotype augmentait l’espérance de vie comparé à aucun génotype lorsque la prévalence du virus WT était>% Table ; Nombre de CD au premier échec de TARV: le génotype a amélioré l’espérance de vie chez les personnes dont le nombre de CD était de & gt; / μL; retards associés au génotype dans la commutation ART: retards & lt; mois amélioré la survie dans le génotype par rapport à aucun génotype; l’efficacité de la cohorte de TAR continue fondée sur les INNTI, Geno WT: le génotype a augmenté l’espérance de vie par rapport à l’absence de génotype lorsque l’efficacité d’un TAR continu fondé sur les INNTI était de & gt;%; l’efficacité du TAR de deuxième intention à base d’IP après la poursuite de la cohorte d’ART basée sur l’INNTI Geno WT: le génotype a augmenté l’espérance de vie par rapport à l’absence de génotype lorsque l’efficacité du TAR à base d’IP était de%; probabilité mensuelle d’échec «tardif» de l’ART: lorsque la probabilité était ≥%, le génotype augmentait l’espérance de vie

Tableau sélectionné – Analyses de sensibilité de génotype versus absence de génotype lors de l’échec du traitement antirétroviral de première ligne en Afrique du Sud Espérance de vie non actualisée mo Réduction de la durée de vie mo Coût réduit / Seuil clinique YLS Coût-efficacité Seuilb Prévalence du virus WT en première ligne ART failurec cas de base =% virus WT>% virus WT ≥% Prévalence =% virus WT Aucun génotype … Génotype Dominatedd Prévalence =% virus WT Aucun génotype … Nombre de CD du génotype à l’échec de première ligne cas de base = cellules / μL & gt; cellules / μL & gt; cellules / μL Nombre de CD = cellules / μL Génotype … Pas de génotype Nombre de CD = cellules / μL Pas de génotype … Génotype Retard lié au génotype dans le changement de base ART = mo & lt; mo & lt; mo Delay = mo Aucun génotype … Génotype Delay = mo Génotype … Aucun génotype Efficacité de la thérapie ART continue basée sur NNRTI après échec ART de première ligne cas de référence =% Efficacité &% Efficacité>% Efficacité =% Aucun génotype … Génotype Efficacité =% Aucun génotype … Génotype Efficacité de la deuxième ligne à base d’IP après poursuite de l’ARTe cas de base NNRTI =% Efficacité &% Efficacité &% Efficacité =% Génotype … Aucun génotype Efficacité =% Aucun génotype … Génotype Disponible ART de troisième intention, / mo … Génotype économique … Pas de génotype Dominatedd Probabilité d’échec “tardif” cas de base =% ≥%% -% g Probabilité =% Génotype … Aucun génotype Probabilité =% Aucun génotype … Génotype Génotype cas test de base de coût = … & lt; Coût de test de génotype, génotype … Aucun génotype Dominatedd Coût de test de génotype, aucun génotype … Génotype Espérance de vie non actualisée mo Durée de vie escomptée mo Coût réduit Coût-efficacité / YLS Seuil clinique Coût-efficacité Thresholdb Prévalence du virus WT en première ligne ART failurec cas de référence =% Virus WT>% Virus WT ≥% Prévalence =% Virus WT Pas de génotype … Génotype Dominatedd Prévalence =% Virus WT Pas de génotype … Nombre de CD du génotype à l’échec ART de première ligne cas de référence = cellules / μL & gt; cellules / μL & gt; cellules / μL Nombre de CD = cellules / μL Génotype … Pas de génotype Nombre de CD = cellules / μL Pas de génotype … Génotype Retard lié au génotype dans le changement de base ART = mo & lt; mo & lt; mo Delay = mo Aucun génotype … Génotype Delay = mo Génotype … Aucun génotype Efficacité de la thérapie ART continue basée sur NNRTI après échec ART de première ligne cas de référence =% Efficacité &% Efficacité>% Efficacité =% Aucun génotype … Génotype Efficacité =% Aucun génotype … Génotype Efficacité de la deuxième ligne à base d’IP après poursuite de l’ARTe cas de base NNRTI =% Efficacité &% Efficacité &% Efficacité =% Génotype … Aucun génotype Efficacité =% Aucun génotype … Génotype Disponible ART de troisième intention, / mo … Génotype économique … Pas de génotype Dominatedd Probabilité d’échec “tardif” cas de base =% ≥%% -% g Probabilité =% Génotype … Aucun génotype Probabilité =% Aucun génotype … Génotype Génotype cas test de base de coût = … & lt; Coût du génotype, Génotype … Pas de génotype Dominatedd Coût du test génotype, Pas de génotype … Génotype Abréviations: ART, traitement antirétroviral; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; PI, inhibiteur de protéase; WT, type sauvage; YLS, années de vie sauvéesa Seuil clinique représente la valeur seuil où le génotype confère un bénéfice clinique accru, mesuré en espérance de vie accrue, par rapport à la norme de soins, sans génotypeb Le seuil coût-efficacité représente la valeur seuil où le génotype est très rentable par rapport à aucun génotype Guidée par l’Organisation mondiale de la santé, nous considérons un rapport coût-efficacité différentiel & lt; le produit intérieur brut par habitant de l’Afrique du Sud est «très rentable» c échec de l’ART = ARN VIH consécutif avec & gt; augmentation du logarithme Une stratégie est «dominée» si elle est moins efficace et plus coûteuse que la stratégie de comparaison. Efficacité de l’ART exprimée en semaine ARN VIH & lt; copies / mLf Echec “tardif” = probabilité mensuelle d’échec virologique après des semaines d’ART suppressif Le seuil d’efficacité représente ici la valeur seuil où le génotype est économique par rapport à l’absence de génotype. Une stratégie est économique si elle apporte plus de bénéfices cliniques pour moins d’argent que la stratégie de comparaison

Rapport coût-efficacité

Tableau de l’annexe supplémentaire: prévalence du virus WT dans le cas de l’échec de l’ART de première intention =%: lorsque le virus WT était ≥%, le génotype coûtait très cher -effectif comparé à aucun génotype; Nombre de CD au cas de référence de l’échec ART de première ligne = / μL: lorsque le nombre de CD était de & gt; / μL, le génotype était très rentable; retards associés au génotype dans le changement de base ART = cas: mois: le génotype était très rentable lorsque ce délai était & lt; mois, mais lorsque le retard était de ≥ mois, le génotype réduisait l’espérance de vie par rapport à l’absence de génotype, ce qui faisait qu’aucun génotype n’était préféré; l’efficacité de la cohorte de TAR continue basée sur les INNTI Geno WT, cas de base =%: le génotype était rentable lorsque cette efficacité était>%, et très rentable à des efficacités>%; efficacité de la cohorte de TAR de deuxième intention à base d’IP Geno WT, cas de base =%: le génotype était très rentable si l’efficacité du TAR de deuxième intention était de & gt;%; cas de référence ART de troisième ligne = $ par mois: si le TAR de troisième intention était disponible, le génotype est devenu rentable; probabilité mensuelle d’échec de l’ART «tardif» cas de base =%: le génotype était très rentable si la probabilité était ≥% et l’économie entre% et% Lorsque la probabilité était de & lt;%, le génotype réduisait la survie, ne faisant pas de génotype stratégie; coût du test de génotype case = $: le génotype permettait de réaliser des économies lorsque le coût du test était de & lt; $, et très rentable pour des coûts supérieurs à ce coût. Le génotype restait très rentable sous des variations plausibles des TAR de deuxième intention. soins, et une intervention d’adhérence pour les personnes atteintes du virus WT Geno WT ainsi que le taux d’actualisation Annexe Tableau supplémentaire

Analyses multi-voies

Efficacité du traitement antirétroviral continu fondé sur les INNTI et prévalence du virus WT

L’analyse de sensibilité dans les voies, tenant l’efficacité d’un TARV continu basé sur les INNTI à%, était très rentable lorsque la prévalence du virus WT était ≥%, rentable à% Figure, et dominée par pas de génotype dans <% région non représenté sur la figure Lorsque l'efficacité du traitement antirétroviral prolongé par INNTI a été augmentée à%, le génotype était très rentable lorsque la prévalence du virus WT était ≥%, et dominée par aucun génotype lorsque la prévalence était <% région non représentée sur la figure

Figure Vue largeTélécharger une analyse de sensibilité bidirectionnelle pour examiner l’impact de la prévalence du virus WT de type sauvage sur la thérapie antirétrovirale de première intention échec du TAR et efficacité du TAR non inhibé par inhibiteur de la transcriptase inverse non nucléosidique sur la suppression de l’ARN du virus de l’immunodéficience humaine à & lt; L’axe horizontal représente le rapport coût-efficacité incrémental ICER de génotype par rapport à aucun génotype L’axe horizontal représente la prévalence du virus WT à l’échec ART de première ligne Combinaisons de l’efficacité de la thérapie ART continue basée sur INNTI et la prévalence de WT les virus qui produisent ICER au-dessus et à gauche des courbes d’efficacité marquées représentent des scénarios où le génotype n’est «dominé» par aucun génotype, et l’axe horizontal dépasse le% pour représenter des scénarios où le génotype est très rentable par rapport à aucun génotype. courbe continue représente l’efficacité de base du traitement continu par NNRTI en supposant un retard de prise en charge associé au génotype -mois La région grise ombrée représente les cas où le ICER de génotype est ≤ fois le produit intérieur brut de l’Afrique du Sud $ et très rentable Les cercles représentent la prévalence seuil du virus WT en dessous de laquelle le génotype devient très rentable. Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; PIB, produit intérieur brut; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; YLS, années de vie sauvéesFigure View largeTélécharger slideAnalyse de sensibilité bidirectionnelle pour examiner l’impact de la prévalence du virus WT de type sauvage sur la thérapie antirétrovirale de première intention échec et efficacité de la multithérapie antirétrovirale continue inhibiteur de la transcriptase inverse INNTI sur la suppression du virus de l’immunodéficience humaine ARN à & lt; L’axe horizontal représente le rapport coût-efficacité incrémental ICER de génotype par rapport à aucun génotype L’axe horizontal représente la prévalence du virus WT à l’échec ART de première ligne Combinaisons de l’efficacité de la thérapie ART continue basée sur INNTI et la prévalence de WT les virus qui produisent ICER au-dessus et à gauche des courbes d’efficacité marquées représentent des scénarios où le génotype n’est «dominé» par aucun génotype, et l’axe horizontal dépasse le% pour représenter des scénarios où le génotype est très rentable par rapport à aucun génotype. courbe continue représente l’efficacité de base du traitement continu par NNRTI en supposant un retard de prise en charge associé au génotype -mois La région grise ombrée représente les cas où le ICER de génotype est ≤ fois le produit intérieur brut de l’Afrique du Sud $ et très rentable Les cercles représentent la prévalence seuil du virus WT en dessous de laquelle le génotype devient très rentable. Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; PIB, produit intérieur brut; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; YLS, des années de vie sauvées

Nombre de CD et retards associés au génotype dans la commutation ART

Dans l’analyse de la sensibilité a, nous avons varié à la fois le nombre de CD au premier échelon de l’ART en cas d’échec = cellules / μL et le retard associé au génotype en cas de changement de traitement ART = mois; En raison d’un plus grand nombre de CD au premier échec de TAR, les délais associés au génotype étaient plus longs, tout en obtenant des gains d’espérance de vie. Par exemple, avec un nombre de CD / μL, le génotype était très rentable lorsque le délai était inférieur ou égal à le bénéfice de survie diminuait avec un retard de plus en plus important La diminution du nombre de CD au premier échec du TAR exigeait des délais plus courts pour que le génotype reste cliniquement efficace et rentable; lorsque le nombre de CD était de / uL à l’échec, le génotype a amélioré la survie tant que le retard associé au génotype était & lt; mois, une fois le délai ≥ mois, aucun génotype n’a été préféré en raison de cette diminution de la survie

Coûts projetés du test de génotype lors de l’échec du traitement antirétroviral de première intention

Selon les hypothèses de base, le coût non actualisé cumulé par génotype était de $ et pour aucun génotype, il était égal à $ et à tous les autres coûts de soins du VIH, par exemple: , coût des visites à la clinique, prophylaxie opportuniste de l’infection et événements, soins de routine et décès%

DISCUSSION

Une gestion efficace et efficiente des échecs antirétroviraux de première intention dans les pays à ressources limitées est critique en raison de la disponibilité limitée des schémas thérapeutiques antirétroviraux et des coûts relativement plus élevés des antirétroviraux de seconde intention. Plusieurs études ont examiné l’impact clinique et économique des génotypes aux États-Unis. ,] et en Europe Alors que le déploiement des TAR s’est accéléré dans les pays à ressources limitées, l’impact clinique et économique des tests individuels de génotypage sur les échecs antirétroviraux de première intention a été limité. constaté que les tests de génotype de première intention augmentaient la survie des patients infectés par le VIH de plusieurs mois par rapport à aucun test de génotype, le standard de soins actuel Ce gain d’espérance de vie est comparable aux autres paramètres limités en ressources La durée moyenne de traitement antirétroviral de deuxième ligne basé sur l’IP était inférieure de plusieurs mois à une stratégie de test de génotype Norme de soins Le report d’un régime de deuxième intention plus coûteux chez les patients atteints de WT persistant offre des avantages cliniques et économiques en continuant un traitement antirétroviral moins coûteux chez les patients qui peuvent être réhydratés avec une amélioration de l’observance du TAR. Le bénéfice du test de génotype a persisté même si la prévalence rapportée du virus WT a été réduite de% du scénario de base modélisé de% à% ou de les coûts des tests étaient> plus élevés que les estimations actuelles de à a été un obstacle majeur au déploiement des TAR de deuxième ligne à base d’IP Les coûts liés aux médicaments contribuent pour près des trois quarts des dépenses des ARV de deuxième intention en Afrique du Sud. ] Récemment, le coût de la thérapie antirétrovirale a diminué grâce à des négociations avec les fabricants de médicaments et à l’approbation de schémas génériques. La disponibilité de TAR de deuxième intention moins coûteux n’a pas affecté nos principales conclusions, consi stent avec une analyse des coûts et des conséquences des tests de génotype en Afrique du Sud En outre, une stratégie de test de génotype lors d’un échec ART de première intention peut être économique si le coût du test était & lt; ou les TARV de troisième ligne deviendraient disponibles, puisque le coût ponctuel des tests génotypiques est compensé par le TARV et d’autres coûts récurrents de soins du VIH. Les avantages cliniques et économiques du test de génotype sont particulièrement critiques chez les patients Les résultats doivent correspondre rapidement aux risques antérieurs d’événements cliniques graves et de décès chez les patients qui ne répondent pas aux antirétroviraux de première intention, en particulier ceux infectés par le virus WT . Les planificateurs de programmes doivent donc envisager des stratégies opérationnelles Les personnes immunodéprimées avancées peuvent nécessiter un passage immédiat à un traitement antirétroviral puissant lorsqu’une mise en œuvre rapide des résultats du test génotypique ne peut être assurée. Le génotype de l’échec ART de première intention était la stratégie préférée lorsque l’efficacité d’un essai renouvelé de un régime à base de NNRTI a été significativement réduit ≤% De telles efficacités avec ce second cha Bien que beaucoup moins que ce qui a été rapporté à ce jour , il pourrait résulter d’une non-observance répétée ou de la sélection de mutations pharmacorésistantes au fil du temps. Cette analyse présente plusieurs limites. Adhésion aux antirétroviraux et efficacité de l’ART Deuxièmement, dans les pays à ressources limitées, l’effet de la résistance virale sur l’efficacité des ARV de deuxième intention à base d’IP a été rarement décrit. En réponse à ces problèmes, nous avons modélisé indirectement l’effet de l’adhésion au traitement antirétroviral, à travers des hypothèses basées sur les données disponibles. Figure et analyses de sensibilité sur les efficacités de l’ART. Alors que la surveillance clinique et immunologique est plus fréquente que la surveillance virologique dans les milieux à ressources limitées, nous avons modélisé Cependant, nous avons abordé l’impact de la détection tardive de l’échec virologique en simulant des retards dans la commutation ART et la diminution du nombre de CD au premier échec de l’ART. En conclusion, nous projetons ce génotype des tests, réalisés dans des contextes où la prévalence du virus WT chez ceux qui échouent avec un TARV de première intention est ≥% et informe le processus décisionnel clinique; Le coût initial du test de génotypage est largement compensé par le report d’un traitement de deuxième ligne plus coûteux chez les patients qui échouent à cause de la non-observance du traitement antirétroviral, ce qui rend les tests de résistance génotypique très onéreux. efficace

Remarques

Remerciements Nous remercions sincèrement les contributions de l’ensemble du rapport coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA International teamSupport financier Ce travail a été soutenu par l’Institut National des Allergies et des Maladies Infectieuses T AI, R AI, KAI, AI, AI; National Heart, Lung et Blood Institute HL; Centre international de Fogarty RTW; Centre de recherche sur le sida de Harvard P AIDclause de non-responsabilité Le contenu est sous la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang. ou les National Institutes of Health Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués