Renaissance Leishmaniose Récidive récidive après des années: un rapport clinique et immunologique après un traitement réussi

Leishmaniose Récidive récidive après des années: un rapport clinique et immunologique après un traitement réussi

Nous décrivons un patient présentant une leishmaniose récurrents très tardifs récidivante chez qui des échantillons de biopsie lésionnels ont été obtenus pendant et après le traitement stéroïde topique qui ont démontré la capacité de l’hôte à contenir le parasite en l’absence de thérapie thérapie de combinaison avec le stibogluconate de sodium intralésionnelle et itraconazole oral a réussi et les données immunologiques suggèrent que les deux sous-ensembles de cellules T CD et CD ont eu des rôles dans ce processus de la maladie

Leishmaniose cutanée “De nombreux praticiens continuent d’utiliser le stibogluconate de sodium, mais la longue liste d’options thérapeutiques montre l’absence d’une thérapie unique et fiable. Nous rapportons la clairance d’une telle lésion récidivante après traitement par un stibogluconate intralésionnel et par l’itraconazole oral. discuter des changements immunologiques associés à la guérisonMatériaux et méthodes Nous avons recherché manuellement les cas de leishmaniose recidivans rapportés précédemment dans la microfiche de la bibliothèque NIH des Instituts nationaux de la santé du Bulletin de médecine tropicale pour les années – Recherches informatisées ont été faites pour les années -Périphériques cellules mononucléaires obtenus à partir du sang prélevé sur le patient à différents moments désignés “prétraitement”, “pendant le traitement” et “post traitement” et prélevés avant utilisation Pour les tests de prolifération lymphocytaire, les PBMC ont été étalées sur des cellules / puits en triple dans une plaque Costar Les cellules ont été stimulées différemment t Antigènes de Leishmania préparés à partir de souches de L tropica et d’un isolat de l’Afghanistan et d’un isolat de Desert Storm et d’une souche de Leishmania donovani en provenance de l’Inde à des concentrations de μg / mL de PPD purifié; Les surnageants ont été prélevés le jour pour l’analyse des cytokines Immédiatement après, les cellules ont été puisées avec de la [H] thymidine et récoltées sur des tapis de scintillation h plus tard pour mesurer l’incorporation de thymidine. Les surnageants, qui ont été stockés à-° C jusqu’à dosage, ont été évalués pour l’IFN-γ exactement comme décrit ailleurs PBMCs ont été épuisés de lymphocytes CDT par l’utilisation de billes Dynal, selon les directives du fabricant Environ% des cellules CDT ont été épuisés les PBMCs Pour la cytométrie en flux, les anticorps monoclonaux suivants ont été utilisés: Becton Dickinson: CD-phycoérythrine PE, CD-fluorescéine isothiocyanate FITC, CD-FITC, CD-PE, CD-PE, CD-FITC et CD-PE Les cellules ont été colorées et fixé en% paraformaldehyde, et, les événements ont été acquis sur un FACSCalibur Becton Dickinson et analysés par l’utilisation du logiciel CellQuestCase report Un homme pakistanais âgé de -Year-old âgé présenté avec une lésion papuleuse croûte sur le wr Il a été localisé sur le bord d’une cicatrice cicatrisée suite à un ulcère d’enfance contracté des années auparavant au Pakistan. L’ulcère d’enfance a guéri après des années, laissant une cicatrice hypodermique et déprimée. En septembre, le patient a acheté un nouveau bracelet métallique. La lésion du poignet a été traitée avec des antibiotiques topiques, suivie de stéroïdes topiques, sans amélioration. Un échantillon de biopsie obtenu au cours du traitement stéroïdien a montré un nombre anormalement élevé d’espèces intracellulaires de Leishmania Il a été référé au NIH en novembre, où il présentait une lésion croûteuse avec induration périphérique. Un deuxième échantillon a été prélevé pour biopsie. Le traitement stéroïdien avait été interrompu pendant une semaine, révélant un granulome sans parasites évidents. Cependant, les cultures de ce second échantillon de biopsie donnaient des flagellés typés L tropica par l’utilisation des données non publiées des auteurs d’analyse d’isoenzyme et en tapant avec spe anticorps monoclonaux spécifiques au traitement Le traitement initial par stibogluconate de sodium iv mg / kg a été interrompu après quelques jours, car le patient a présenté une urticaire généralisée. Il a ensuite reçu une formulation lipidique d’amphotéricine B mg administrée par voie intraveineuse en alternance; dose totale, mg À ce stade, il y avait une réduction du diamètre de la lésion en% Après des mois sans amélioration continue significative, et après avoir reçu des résultats sérologiques négatifs pour le VIH, il a été traité par injection intralésionnelle de stibogluconate de sodium. dose totale, mg et une semaine d’itraconazole par voie orale mg par jour avec une excellente réponse clinique Itraconazole niveaux sont restés dans la gamme thérapeutique, et le patient n’a pas eu d’effets secondaires Il a été suivi de près, et jusqu’à présent il n’y a eu aucune preuve de récurrence & gt; année après traitementRésultats La lésion leishmaniale ulcérée a été définitivement éliminée après le début de la thérapie de combinaison en mars medicament priligy. La figure montre l’évolution de la lésion. L’examen histologique initial de l’échantillon de biopsie pendant le traitement stéroïdien topique; La figure A montre à la fois une abondance de parasites intracellulaires et un épiderme extrêmement mince. La lésion de prétraitement présentée sur la figure B après l’arrêt du traitement stéroïdien pendant des semaines montre l’emplacement dans le bord de la cicatrice. L’histologie correspondante pour la période après l’arrêt du traitement stéroïdien est montré dans la figure C Notez l’absence de parasites et la régénération de l’épiderme figure D montre la lésion nettoyée après que le patient a reçu une thérapie de combinaison A la présentation, des tests cutanés avec un antigène majeur de Leishmania ont donné des résultats négatifs; en mars, les résultats des tests cutanés étaient positifs

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Chronologie des événements au cours de la leishmaniose tardive récidive Les flèches et les dates indiquent les événements importants dans l’histoire du patient Les heures où le sang a été prélevé pour la surveillance immunologique sont indiquées dans les cases au-dessus de la ligne temporelle; les résultats des tests cutanés et des tests sérologiques VIH sont indiqués en dessous de la ligne du temps; et photographies comprennent les changements histologiques et cliniques observés au cours du traitement A, échantillon de biopsie obtenu pendant le traitement stéroïdien B, National Institutes of Health NIH présentant la lésion C, spécimen de biopsie de NIH présentant une lésion après l’arrêt du traitement stéroïdien D, taille de la barre lésée effacée , μm Abx, antibiotiques; AMB, formulation lipidique de l’amphotéricine; Bx, biopsie; Cx, culture; Rx, traitement; On-Rx, pendant le traitement; Sb, antimoine; -, négatif; , positiveFigure View largeTélécharger la diapositive Chronologie des événements au cours de la leishmaniose tardive récidive Les flèches et les dates indiquent des événements importants dans l’histoire du patient Les heures où le sang a été prélevé pour le suivi immunologique sont indiquées dans les cases au-dessus de la ligne temporelle; les résultats des tests cutanés et des tests sérologiques VIH sont indiqués en dessous de la ligne du temps; et photographies comprennent les changements histologiques et cliniques observés au cours du traitement A, échantillon de biopsie obtenu pendant le traitement stéroïdien B, National Institutes of Health NIH présentant la lésion C, spécimen de biopsie de NIH présentant une lésion après l’arrêt du traitement stéroïdien D, taille de la barre lésée effacée , μm Abx, antibiotiques; AMB, formulation lipidique de l’amphotéricine; Bx, biopsie; Cx, culture; Rx, traitement; On-Rx, pendant le traitement; Sb, antimoine; -, négatif; , positiveLa lésion cutanée de la leishmaniose serait riche en lymphocytes CDT De plus, chez les patients atteints de leishmaniose récidivante, on a observé une diminution du rapport entre les cellules CD et les cellules CDT. dans le sang périphérique Nous avons trouvé un rapport pré-traitement des cellules CD à CDcells de, un rapport pendant le traitement, et un ratio de post-traitement de Cette augmentation du ratio était entièrement due à l’augmentation du pourcentage de cellules CD qui se produisait pendant le traitement. Le pourcentage de CDcells est resté constant Cette observation, conjointement avec la littérature, qui suggère un rôle des CDcells dans l’immunité contre la leishmaniose , nous a conduit à tester les effets de l’épuisement des cellules sur la prolifération et les réponses IFN-γ. Notez la faible réponse proliférative avant le traitement et l’augmentation de la réponse proliférative survenue pendant le traitement. Notez également la spécificité relative des espèces: les meilleures réponses ont été observées pour L tropica, et une réponse très faible et transitoire a été observée. vu pour L donovani Des résultats similaires, quoique de plus grande ampleur, ont été observés dans le P D’intérêt, nous avons observé des augmentations similaires dans les réponses prolifératives à PPD qui sont survenues pendant le traitement. La réponse mitogène au mitogène pokeweed était robuste et non affectée par les données thérapeutiques non montrées. protéine -γ mesurée dans les surnageants recueillis pendant les tests de stimulation antigénique figure B augmenté au fil du temps, ce qui correspond aux augmentations de la prolifération spécifique de l’antigène Notez la production nettement accrue d’IFN-γ dans les PBMC appauvris en cellules qui ont eu lieu quand ils ont été stimulés avec des antigènes de Leishmania ou PPD Comme attendu, il y avait une augmentation du nombre absolu de cellules CDT dans le puits après le prétraitement de déplétion de cellules CD, de, vers, des cellules / PBMC; pendant le traitement, de, vers, des cellules / PBMC; et post-traitement, de, vers, cellules / PBMC

Figure Vue largeDiffuser la prolifération lymphocytaire A et IFN-γ B en réponse aux antigènes Leishmania ou au dérivé protéique purifié PPD dans les cellules mononucléaires du sang périphérique PBMC obtenues du patient à des points temporels prétraités [pré], pendant le traitement [sur], ou post-traitement [après Les données sont exprimées en coups par minute cpm; A et picogrammes par millilitre pg / mL; B, en réponse aux antigènes listés Les barres ouvertes représentent les contrôles des médias; les barres noires représentent la stimulation de l’antigène Le côté gauche de chaque graphique dans le panneau B montre des données avec des PBMC non modifiées; le côté droit montre des données obtenues à partir de PBMC L donovani appauvri en cellules, Leishmania donovani; L tropica, Leishmania tropicaFigure View largeTélécharger la prolifération lymphocytaire lymphocytaire A et IFN-γ production B en réponse à des antigènes Leishmania ou dérivé protéique purifié PPD dans les cellules mononucléaires du sang périphérique PBMC obtenues du patient à des points temporels prétraités [pré], pendant le traitement [sur], ou post-traitement [post] Les données sont exprimées en nombre de coups par minute cpm; A et picogrammes par millilitre pg / mL; B, en réponse aux antigènes listés Les barres ouvertes représentent les contrôles des médias; les barres noires représentent la stimulation de l’antigène Le côté gauche de chaque graphique dans le panneau B montre des données avec des PBMC non modifiées; le côté droit montre des données obtenues à partir de PBMC L donovani appauvri en cellules, Leishmania donovani; Nous croyons qu’il s’agit du plus long retard documenté dans la récurrence de la leishmaniose récidivante, mais signalé un retard de -année a été rapporté par Gitelzon [en russe] en, qui est discuté dans La plupart des cas de leishmaniose récidivans résultent d’une infection par L tropica, mais quelques cas ont été rapportés en association avec Leishmania braziliensis Implicite dans le phénomène des lésions récurrentes, en particulier celles récurrentes dans le site exact de la cicatrice, comme dans ce cas, est la présomption que le parasite reste là Un rapport suggère que le traumatisme local contribue à la réactivation de la leishmaniose Le microenvironnement résultant du traumatisme ou des événements impliqués dans la cicatrisation permet au parasite de se développer. Nous n’avons trouvé aucune preuve de la cytokine inhibitrice IL. – dans les données surnageantes non montrées Une autre cytokine immunomodulatrice qui peut être impliquée, mais qui n’est pas étudiée ici , est en train de transformer le facteur de croissance β TGF-β, impliqué dans la cicatrisation des plaies , exprimée dans les lésions leishmaniales, et fournit un mécanisme d’échappement du parasite Il existe peu de données sur les effets des stéroïdes cours de la leishmaniose Nous croyons que, dans ce cas, l’utilisation de stéroïdes a contribué à la capacité de faire le diagnostic, à tout le moins la combinaison de traumatisme local nouveau bracelet métallique et des stéroïdes topiques, l’absence de maladies médicales sous-jacentes ou la clairance parasitologique avec l’arrêt des stéroïdes renforce ce point. La régénération rapide de l’épiderme au cours de la période où le traitement stéroïdien a été interrompu indique que l’effet stéroïdien a bien été diminué au niveau structurel. capacité dramatique de la peau à contenir le parasite, comme indiqué par l’absence de parasites démontrables dans le seco Malgré l’urticaire qui s’est développée pendant le traitement par le stibogluconate de sodium iv, nous avons pu délivrer le médicament en toute sécurité localement. En association avec un traitement prolongé par l’itraconazole, la lésion du patient semble être complètement réépithélialisée et sans induration ou nodules, qui suggère une inactivité complète Au cours de la progression de la leishmaniose récurrente active vers un état de repos quiescent, des augmentations ont été observées dans la prolifération des lymphocytes T et la production d’IFN-γ en réponse aux antigènes leishmanies, notamment les antigènes L tropica. changements dans la réponse mitogène Cet état d’hyporéactivité spécifique de l’antigène a été rapporté dans d’autres maladies parasitaires et peut être induit par IL- ou TGF-β Un lien commun reliant le trauma local, la cicatrisation, la réactivation de la leishmaniose et l’hyporéactivité peut être une altération de la production locale de TGF-β en faveur du parasite parce que nous avons seulement le Les résultats du patient, cependant, le mécanisme sous-jacent reste à élucider Ce rapport confirme la théorie selon laquelle la leishmaniose ne peut jamais être guérie, et qu’elle est seulement contrôlée par un système immunitaire délicatement équilibré. La production accrue de cytokines en l’absence de cellules CDT est une observation intrigante qui s’étend à la fois aux antigènes leishmaniaux et mycobactériens. Ces résultats suggèrent un rôle à la fois pour les cellules CD et CD dans le processus pathologique de ce patient.

Remerciements

Nous tenons à remercier les experts en soins infirmiers fournis par Melissa Law et le privilège de prendre soin de ce patient