Alimentation saine La main-d’œuvre du VIH dans l’État de New York: le volume de patients est-il en corrélation avec la qualité

La main-d’œuvre du VIH dans l’État de New York: le volume de patients est-il en corrélation avec la qualité

Contexte Connaissance des pratiques de soins parmi les cliniciens qui traitent chaque année des problèmes de santé; Virus de l’immunodéficience humaine Les patients séropositifs sous traitement antirétroviral Le TAR est insuffisant, malgré leur nombre, qui devrait augmenter en raison des changements dans les politiques de santé Nous analysons les pratiques, la distribution et la qualité des soins dispensés par les prescripteurs à faible volume basés sur les sources de données disponibles. Nous avons communiqué avec les% des LVP identifiées par une base de données nationale des réclamations pour déterminer les circonstances dans lesquelles ils prescrivaient la TAR pendant l’année fiscale fédérale. Nous avons examiné les dossiers des patients qui ont prescrit des TAR régulièrement et comparé leur performance à celle des cliniciens expérimentés. Programmes de lutte contre le VIH établisRésultats Parmi les LVP interrogés,% fournissaient des soins ambulatoires de routine aux personnes vivant avec le VIH / SIDA, et les LVP invoquaient d’autres raisons pour prescrire des ARV Bien que la majorité des LVP% pratiquaient à New York, les patients résidant dans l’État étaient plus susceptibles d’être soignés pour par un rapport de cotes LVP,; % intervalle de confiance, – Les scores pour les mesures de performance de base du VIH, y compris la suppression virale, étaient significativement plus élevés dans les programmes VIH établis que pour les prestataires qui ont écrit des prescriptions pour & lt; personnes vivant avec le VIH / SIDA P & lt; Nous estimons que% des cliniciens de l’État de New York qui dispensent des soins ambulatoires contre le VIH sont des LVPConclusions Nos résultats suggèrent que la qualité des soins associés aux prestataires qui prescrivent un TAR pour & lt; les patients sont inférieurs à ceux fournis par des prestataires plus expérimentés L’accès à des prestataires expérimentés, défini par le volume de patients, est un déterminant important de la fourniture de soins de haute qualité et devrait guider les décisions de politique du personnel VIH

Le VIH, les soins de qualité, la thérapie antirétrovirale, le volume de patients, la main-d’œuvreVoir le Commentaire éditorial de Gallant sur les pages -Déterminer les seuils minimaux de volume des patients pour la qualification de virus de l’immunodéficience humaine. , fournissant des soins ambulatoires de routine pour un volume annuel ≥ de patients séropositifs au VIH a servi de marqueur principal de l’expertise en soins VIH dans l’État de New York NYS Cependant, ce chiffre a longtemps été promulgué avec des preuves limitées et peut être devenu Les complexités de la thérapie antirétrovirale ART exigent des critères qui identifient les cliniciens ayant une expertise suffisante pour dispenser des soins de longue durée et de grande qualité. Historiquement, des organisations telles que l’Association de médecine du VIH, le Département de la Santé de l’Etat de New York. Institut NYSDOH AI, et l’Académie américaine de médecine du VIH AAHIVM-dont aucun ne sont officiellement su Les comités spécialisés ont proposé des critères pour identifier les fournisseurs de soins experts du VIH et, à leur tour, ont servi de points de référence pour les patients, les prestataires de soins et les décideurs politiques. l’AAHIVM utilise une ligne directrice de patients en mois , et l’Association de Médecine du VIH spécifie les patients en mois Ces dernières années, de nouvelles classes de médicaments antirétroviraux, l’évolution de la pharmacorésistance et l’impact du VIH sur les comorbidités Le réexamen de la relation entre le volume de patients et la qualité des soins liés au VIH en mettant l’accent sur l’atteinte des résultats pour les patients permettrait d’éclairer les décisions et les stratégies stratégiques de la main-d’œuvre dans un contexte changeant. Le NYSDOH AI a réuni un groupe d’experts composé de cliniciens du VIH et de responsables de la santé publique pour traiter les questions multidimensionnelles associées à la définition du traitement expert du VIH, y compris un réexamen du seuil annuel des patients pour la désignation «experte» Le groupe d’experts s’est dit préoccupé par le fait qu’une exigence de volume stricte ne tient pas compte Parmi les recommandations concernant l’association du volume du patient avec la qualité des soins prodigués aux personnes vivant avec le VIH / SIDA, les personnes vivant avec le VIH / SIDA, les modèles de soins qui pourraient offrir l’expertise nécessaire pour produire les résultats cliniques attendus. le panel a recommandé que le NYSDOH AI analyse les données administratives existantes pour évaluer la qualité des soins fournis par les prescripteurs à faible volume LVP Veiller à ce que tous les fournisseurs qui gèrent régulièrement les soins aux patients séropositifs possèdent les compétences et les capacités requises pour fournir des soins de qualité. La présente analyse vise à éclairer le discours des décideurs, des éducateurs, des cliniciens et des professionnels de la santé publique en examinant la qualité, la distribution et les contextes de la pratique clinique chez les cliniciens qui prescrire un traitement antirétroviral et fournir des soins ambulatoires de routine pour & lt; À notre connaissance, il s’agit de la première étude à examiner la relation entre le volume du patient et la suppression de la charge virale dans un grand État ou une juridiction de santé publique.

Méthodes

La source de données

En raison de l’absence d’une base de données existante pour répondre aux questions sur l’effectif, nous avons utilisé plusieurs sources de données administratives pour mieux comprendre la distribution et les caractéristiques des LVP. a ensuite interviewé des cliniciens afin d’établir une cohorte qui prodiguait des soins ambulatoires de routine à ≤ PVVIH et a étudié la performance d’un échantillon représentatif de ces prestataires au moyen d’une révision des dossiers

Identification de LVP en utilisant des réclamations de pharmacie

La première étape consistait à identifier les cliniciens qui avaient écrit des ordonnances ART pour & lt; Nous avons interrogé les données de réclamations des bases de données de prescription NYS Medicaid et ADAP ART, qui contiennent des informations de prescription pour environ% des PVVIH dans NYS Nous avons supprimé toutes les données du fournisseur en double, en utilisant l’identifiant et le nom national unique de chaque clinicien. à l’exclusion des cliniciens qui avaient prescrit des antirétroviraux pour un seul patient unique en FFY, parce qu’ils étaient présumés avoir des ordonnances écrites lorsqu’ils couvraient d’autres personnes et n’étaient pas susceptibles de prescrire régulièrement des antirétroviraux. Les patients séropositifs et ont été classés comme des LVP Ce processus d’identification des LVP est présenté à la Figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Processus d’identification des prescripteurs à faible volume LVP dans l’État de New York NYS Abréviations: ADAP, AIDS Drug Assistance Program; ART, thérapie antirétrovirale; FFY, exercice financier fédéral; VIH, virus de l’immunodéficience humaineFigure View largeTélécharger la diapositiveProcessus d’identification des prescripteurs à faible volume LVP dans l’État de New York NYS Abréviations: ADAP, AIDS Drug Assistance Program; ART, thérapie antirétrovirale; FFY, exercice financier fédéral; VIH, virus de l’immunodéficience humaine

Entretien de Provider

Nous avons tenté de contacter les LVP par téléphone, e-mail ou fax. Nous avons recueilli des informations de contact à partir des bases de données et des recherches en ligne, en utilisant à la fois les noms et les identifiants nationaux. % Nous avons recueilli des informations sur le nombre de cas autodéclarés afin de nous assurer que les LVP ne prescrivent pas plus de patients que ceux déclarés dans les bases de données Medicaid ou ADAP. L’autodéclaration du fournisseur et la base de données NYS Physician Profile ont été utilisées pour classer chaque fournisseur selon sa spécialité et sa localisationDepuis ces fournisseurs, nous avons recueilli des données supplémentaires, y compris des dossiers autodéclarés dans FFY; les raisons de prescrire un traitement antirétroviral; l’auto-identification en tant que spécialiste du VIH; et toute prestation de soins aux personnes vivant avec le VIH qui ne figureraient pas dans les bases de données Medicaid ou ADAP parce qu’elles n’étaient pas assurées ou bénéficiaires de Medicare, d’assureurs privés ou du Veterans Administration Table. Ce processus de suivi de mois a été achevé en mai.

Caractéristiques du tableau des prescripteurs à faible volume identifiés Caractéristique LVP, non contacté n = Examen de la carte Échantillon n = Éducation MD / DO Infirmière praticienne Médecin assistant Lieu New York City Reste de l’état Locale Urbanisée Non VIH / sida Base de données Medicaid et ADAP – – – Nombre de cas de VIH vérifiés par auto-évaluation – – – LVP caractéristiques, non contactées n = Examen de la carte Échantillon n = Éducation MD / DO Infirmière praticienne Médecin assistant Lieu New York City Reste de l’état Locale Urbanisée Non VIH / sida Base de données Medicaid et ADAP – – – Nombre de cas de VIH vérifié par auto-évaluation – – – Abréviations: ADAP, AIDS Drug Assistance Program; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LVP, prescripteurs à faible volumea Les zones urbanisées comprenaient des codes postaux où la majorité des résidents se rendaient dans une ville densément peuplée avec ≥ personnes View LargeSur les prestataires interrogés,% ont confirmé qu’ils prodiguaient des soins ambulatoires de routine pour & lt; Les PVVIH de la FFY ont ensuite été désignées LVP parmi les non-LVP, ont soigné ≥ les patients séropositifs, et les prescripteurs ne dispensaient pas systématiquement de soins VIH. Les raisons de rédiger les prescriptions incluaient les lacunes dans les soins%, les soins hospitaliers%, et Vingt-trois cliniciens% ont déclaré une attribution inappropriée de la prescription dans les bases de données Douze avaient prescrit un traitement antirétroviral uniquement en fournissant une consultation%, tandis que d’autres l’avaient fait en tant que résidents ou compagnons% Six fournisseurs% a écrit des ordonnances pour les mères séropositives et leurs nouveau-nés% étaient incapables de se rappeler des raisons ou ont noté des problèmes tels que des blocs de prescription volés

Mesure du rendement par l’examen de la carte

Nous avons cherché à obtenir des tableaux de LVP Nous avons constaté que les fournisseurs avaient déménagé ou pris leur retraite Les autres ont été invités à fournir le dossier médical de chaque patient pour lequel ils avaient prescrit ART Quatre-vingt-quatre fournisseurs ont soumis un total de dossiers. jugés inéligibles parce qu’ils ne répondaient pas aux critères d’admissibilité des visites médicales au VIH ou étaient uniquement hospitalisés Figure Tous les examens des dossiers de patients utilisaient des mesures du rendement du VIH établies pour évaluer la qualité des soins VIH Les indicateurs de rendement utilisés dans cette analyse reflètent le US Department of Health Les mêmes critères de performance ont été utilisés comme indicateurs de performance clinique pour les LVP échantillonnés et la cohorte des prestataires établis dans l’ensemble de l’État méningites. Le dépistage de la santé mentale impliquait des évaluations complètes de la dépression, de l’anxiété et du stress post-traumatique. ainsi que la fonction cognitive, la violence domestique, la somnolence Les scores de performance générés à partir de l’échantillon LVP ont été comparés avec les scores moyens d’une cohorte de fournisseurs expérimentés, qui ont été évalués sur les mêmes mesures de performance. Les avis des prestataires expérimentés ont été réalisés selon des méthodes établies, en utilisant des procédures standardisées. abstraction graphique, formation formelle sur les méthodes, validation interne, attestation des résultats par le directeur médical de l’établissement et examen externe par le personnel du NYSDOH Ces données ont été échantillonnées au hasard parmi les programmes VIH établis dans le cadre du programme NYSDOH. dans ces programmes sont nécessaires pour répondre au critère de volume de ≥ patients ou être supervisé par un fournisseur expérimenté répondant au critère Les données des enregistrements sélectionnés au hasard sont soumises électroniquement chaque année au NYSDOH par les programmes participants Pour l’examen des dossiers et la soumission des données , l’admissibilité était limitée aux patients visites officielles au cours de l’année civile

Analyses statistiques

Nous avons estimé le nombre de LVP dans NYS et le nombre de PVVIH dont ils prennent soin en utilisant les méthodes décrites dans le contenu numérique supplémentaire Nous avons utilisé χ tests d’indépendance pour comparer la qualité des soins fournis par LVP et la performance des médecins qui ont vu ≥ patients Odds ratios Afin de répondre aux préoccupations concernant le biais dans nos données, nous avons examiné les distributions d’échantillonnage du volume patient, la distribution géographique et le type de spécialiste en utilisant le test de Kolmogorov-Smirnov. examiner la distribution géographique des LVP, nous avons classé le code postal dans lequel chaque fournisseur pratiquait comme rural ou urbain basé sur les codes de zone de déplacement rural-urbain, ce qui explique la proximité entre les zones urbanisées et de nombreuses communautés périphériques. une version de logiciel ; R Foundation for Statistical Computing pour toutes les analyses

RÉSULTATS

Au total, la cohorte a fourni des soins ambulatoires de routine aux PVVIH. Les caractéristiques de ce groupe sont entièrement décrites dans le tableau Ce groupe de PVV prescrits ARV pour un intervalle interquartile moyen des patients [IQR], – Les spécialités les plus courantes chez les LVP étaient la médecine interne%, la médecine familiale% et les maladies infectieuses% Tableau

Tableau Répartition des spécialités chez les prescripteurs à faible volume Prescripteurs spécialisés à faible volume, non% Médecine familiale Médecine familiale Maladies infectieuses Pédiatrie Obstétrique-gynécologie Médecine gériatrique Maladies infectieuses pédiatriques Autre Autre spécialité Infirmière praticienne Adjointe au médecin Spécialiste Prescripteurs à faible volume, No% Médecine interne Famille Médecine Infectieuse Pédiatrie Obstétrique-gynécologie Médecine gériatrique Infectiologie pédiatrique Autre Autre spécialité Infirmière praticienne Médecin assistante View LargeSur les LVP confirmés,% ont offert des détails supplémentaires sur leurs pratiques Vingt-sept participants ont participé à la cogestion de patients séropositifs et ont déclaré prescrire pour des raisons autres que la prise en charge antirétrovirale de routine et pour combler les lacunes dans les soins. Seuls se sont identifiés comme des spécialistes du VIH. de soins de courte durée pour les patients avec une infection à VIH nouvellement diagnostiquée avant de les référer à un fournisseur de soins spécialisés pour le VIH des LVP confirmés,% pratiqué dans la zone métropolitaine de New York. les patients vivant à l’extérieur de New York étaient plus susceptibles d’être soignés par un rapport de cotes LVP; % Tests de l’indépendance, les LVP ont montré des scores plus faibles pour tous les indicateurs de qualité des soins Les résultats de cette analyse apparaissent dans le tableau. Notamment, les taux de suppression de la charge virale étaient plus faibles chez les patients pris en charge par les LVP que chez les patients parmi les patients pris en charge par des prestataires expérimentés% vs%; P & lt; Les patients pris en charge par les LVP étaient moins susceptibles d’avoir une charge virale mesurée tous les mois que ceux pris en charge par des cliniciens expérimentés du VIH P & lt; En outre, les patients pris en charge par les LVP étaient moins susceptibles d’avoir des visites cliniques régulières, des mesures du nombre de cellules CD, ou des dépistages de santé mentale et de syphilis tous P & lt; Il n’a pas été observé que les PVV étaient plus ou moins susceptibles que les prescripteurs de volume plus élevé de prescrire une prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis jiroveci chez les patients à risque P =, mais la petite taille de l’échantillon n = empêche d’inférer cette estimation

Tableau comparatif des prescripteurs à faible volume et des fournisseurs de virus de l’immunodéficience humaine de l’État de New York selon les indicateurs de la qualité des soins Indicateur de performance Indicateur de performance / total Non% OU% CIa P Valeurb LVP NYS Qualité des soins Participants au programme / / – & lt; Mesure de la charge virale Chaque mois / / – & lt; Chaque mo / / – & lt; Nombre de cellules CD chaque mo / / – & lt; Suppression de la charge virale & lt; copies / μL / / – & lt; Dépistage de la santé mentale / / – & lt; Dépistage de la syphilis / / – & lt; Prophylaxie de la PCP / / – Indicateur de performance Indicateur, Non Indicateur de performance de réunion / Total Non% OU% CIa P Valeurb LVP NYS Qualité des soins Participants au programme Visites cliniques chaque mois / / – & lt; Mesure de la charge virale Chaque mois / / – & lt; Chaque mo / / – & lt; Nombre de cellules CD chaque mo / / – & lt; Suppression de la charge virale & lt; copies / μL / / – & lt; Dépistage de la santé mentale / / – & lt; Dépistage de la syphilis / / – & lt; Prophylaxie de la PCP / / – Abréviations: IC, intervalle de confiance; LVP, prescripteurs à faible volume; NYS, État de New York; OU, odds ratio; PCP, Pneumocystis jiroveci pneumoniaa NYS Programme de qualité des soins Participants utilisés comme groupe de référenceb Le seuil de signification était, comme déterminé avec χ test sans correction de YatesView LargeLes LVP qui ont soumis des graphiques prescrit ART pour une moyenne des patients IQR, – Une analyse de biais potentiels ont indiqué que ces fournisseurs ne différaient pas significativement des LVP qui n’avaient pas soumis de graphiques. Les groupes étaient similaires en ce qui concerne les spécialités médicales, la géographie et le volume des patients toutes comparaisons, P & gt;

DISCUSSION

est limité Cependant, les patients résidant dans l’état du nord étaient plus susceptibles d’être pris en charge par le rapport de cotes LVP; La consultation et l’encadrement par la technologie des télécommunications à distance pour renforcer la capacité de soins dans les communautés rurales et à faible prévalence se sont avérés efficaces et pourraient être utiles pour fournir un traitement efficace Bien que les LVP manquent souvent d’expertise pour traiter le VIH, les stratégies innovantes peuvent améliorer leur capacité à délivrer des soins optimaux contre le VIH. Les modèles de soins impliquant une équipe multidisciplinaire d’infirmières, de pharmaciens, de gestionnaires de cas et de travailleurs sociaux ont démontré leur efficacité. Adhérence ART En outre, la cogestion peut améliorer les résultats en permettant aux LVP de traiter les patients complexes et ceux souffrant de multiples comorbidités en consultation avec des prestataires expérimentés, que ce soit dans leur propre système de santé ou avec des consultants externes via la télémédecine. fournisseurs de participation à la cogestion, qui w Nous aurions probablement amélioré la performance des PVV qui fournissent des soins continus aux PVVIH et prescrire des ARV lorsque des prestataires plus expérimentés sont inaccessibles. Notre étude avait des limites. Elle ne considérait pas la longévité comme un déterminant des soins de qualité, ce qui a été démontré ailleurs. en collaboration avec des prestataires plus expérimentés, ils ont probablement une capacité accrue à fournir des soins de qualité, tout comme les PVV qui orientent fréquemment les patients vers des services auxiliaires, comme ceux soutenus par le programme Ryan White HIV / AIDS. L’éducation a amélioré la capacité des LVP à fournir des soins de haute qualité. Les scores de performance associés aux LVP peuvent également refléter les caractéristiques des patients pour lesquels ils fournissent des soins. Cette information n’a pas été recueillie pendant l’examen des dossiers. ce qui serait utile pour de futures recherches. Dans notre étude, les Étant donné que la rétention dans les soins est un facteur de confusion important, ce critère d’admissibilité limitait la probabilité d’estimations biaisées ou une répartition inégale des patients pouvant poser de plus grands défis pour la continuité des soins. Les personnes qui ont répondu aux demandes de tableaux ont peut-être mieux soigné que celles qui n’ont pas retourné les graphiques, ce qui a gonflé les scores globaux des PVV échantillonnés et masqué des écarts encore plus importants dans la performance clinique. L’absence de différences significatives dans la distribution géographique, la spécialité clinique et le volume de patients parmi les prescripteurs contactés et non contactés suggère une absence de biais d’échantillonnage. Notre étude souligne le besoin L’utilisation secondaire de grandes bases de données administratives a présenté une limitation spécifique aux auteurs de l’étude Alors que les demandes de médicaments Medicaid et ADAP étaient utiles pour établir la liste initiale des prescripteurs de TAR, les Idéalement, chaque administration disposerait d’une base de données qui saisirait les caractéristiques des prestataires et le volume de patients pour identifier les populations et les zones géographiques dont les besoins en main-d’œuvre ne sont pas satisfaits.La recherche est nécessaire pour examiner les stratégies permettant de fournir des soins efficaces aux patients. Les patients séropositifs au fil du temps et identifient les meilleures pratiques L’étude de la qualité des soins fournis par la gestion en équipe et la cogestion entre les prestataires à faible volume et expérimentés fournirait des informations supplémentaires sur notre compréhension des stratégies du personnel VIH retraite des prestataires qui ont soigné le VIH depuis le début de l’épidémie, des postes vacants dans les programmes de bourses d’études sur les maladies infectieuses et le manque perçu de jeunes prestataires intéressés par les soins du VIH , l’urgence de développer des politiques de Les résultats suggèrent que ces approches devront considérer comment une expérience suffisante dans l’utilisation de la TAR peut être acquise pour atteindre un taux maximal de suppression virale chez les PVVIH, ce qui, à son tour, réduira la transmission ultérieure Au fur et à mesure que ces nouvelles stratégies sont conçues et mises en pratique, une recherche de mise en œuvre doit être menée pour déterminer les modèles et les interventions les plus efficaces pour renforcer les capacités de prise en charge du VIH dans l’environnement changeant des soins.

Remarques

Remerciements Nous remercions Christine Rivera et Ray Martin du NYS AIDS Drug Assistance Program de l’État de New York, qui ont fourni des conseils essentiels pour identifier les prescripteurs à faible volume. Nous remercions Wendy Ferguson et Allison Xiong IPRO, qui ont énormément contribué à la collecte des données des patients. remerciez les coordinateurs de projet et les assistants de programme NYSDOH AI qui ont contribué à cette recherche Enfin, nous remercions les fournisseurs NYS, dont les efforts en tant que participants ont rendu possible cette étude. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentiel Conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués