Médecine interne Influence de l’exposition antérieure à un traitement antibiotique sur le profil de susceptibilité des isolats bactériens de Pseudomonas aeruginosa

Influence de l’exposition antérieure à un traitement antibiotique sur le profil de susceptibilité des isolats bactériens de Pseudomonas aeruginosa

De nombreux patients présentant une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa ont déjà été exposés à des antibiotiques. Pour évaluer si la résistance des souches bactériémiques aux antibiotiques antipseudomonaux: pipéracilline, ceftazidime, imipénem, ​​ciprofloxacine ou aminosides est associée à une exposition antérieure à ces médicaments, une étude cas-témoin incluant des cas Une bactériémie à P. aeruginosa a été réalisée Vingt-cinq pour cent des épisodes avaient été précédés d’une exposition à un antibiotique antipseudomonien. Quatre-vingt-une souches étaient résistantes à au moins un antibiotique; étaient sensibles à tous les médicaments Via l’analyse univariée, les risques de résistance à la ceftazidime et à l’imipénem se sont révélés significativement associés à la réception préalable de ces agents. En utilisant l’analyse multivariée, l’exposition à un antibiotique antipseudomonale en monothérapie a été associée à un risque accru. de la résistance subséquente à lui-même odds ratio,; P = Par conséquent, les cliniciens devraient éviter de réadministrer des antibiotiques prescrits au préalable lors de l’initiation de thérapies empiriques pour une éventuelle bactériémie à P. aeruginosa, en particulier lorsqu’ils ont été administrés en monothérapie.

Pseudomonas aeruginosa est une des principales causes d’infections nosocomiales, se classant au troisième rang des bactéries Gram négatif, après Escherichia coli et Klebsiella Malgré une amélioration au cours des dernières années, le pronostic de la bactériémie à P. aeruginosa reste faible, avec des taux de mortalité ≥ Les facteurs qui retardent les améliorations thérapeutiques sont l’évolution rapide de la maladie, la rareté des antibiotiques à activité antipseudomonale et la facilité avec laquelle la bactérie acquiert de nouvelles résistances au cours de l’antibiothérapie . Comme les symptômes de la bactériémie à P. aeruginosa ne sont pas spécifiques, l’antibiothérapie initiale pour une éventuelle bactériémie à P. aeruginosa est presque toujours empirique, avec une identification en cours de l’agent pathogène responsable et une inconnue. profil de résistance aux antibiotiques I Un traitement antibiotique approprié de la bactériémie est associé à un résultat significativement plus faible Il est donc important de déterminer si une exposition récente aux antibiotiques avec activité antipseudomonale augmente le risque de résistance des souches bactériémiques à ces agents Répondre à cette question aiderait les cliniciens à choisir Nous avons identifié des cas de bactériémies à P aeruginosa survenues dans un hôpital de soins tertiaires et mené une étude cas-témoin pour déterminer si une exposition récente à des antibiotiques à activité antipseudomonale était associée à risque de résistance envers ces médicaments

Patients et méthodes

Cette étude a eu lieu à l’hôpital universitaire de Genève, en Suisse, centre d’enseignement tertiaire de soins tertiaires qui sert de centre médical de première ligne pour une population urbaine d’habitants et de centre de référence pour une population plus importante venant de Suisse. Nous avons utilisé la base de données du laboratoire de microbiologie de l’hôpital pour identifier tous les patients hospitalisés ayant eu plusieurs hémocultures positives pour P aeruginosa entre janvier et décembre. Les dossiers médicaux ont été examinés pour connaître les caractéristiques démographiques, la présentation clinique de la bactériémie, le site primaire de Infection à P. aeruginosa, états pathologiques sous-jacents, immunosuppression au moment de la bactériémie, procédures invasives, résultats de laboratoire de sensibilité aux antibiotiques et traitement antibiotique récent comprenant un agent avec activité antipseudomonale. Un «épisode» de bactériémie à P. aeruginosa a été défini comme une hémoculture positive avec ce pathogène “Monothérapie précédente a été défini comme une thérapie qui a commencé quelques jours avant la hémoculture positive, inclus uniquement des antibiotiques antipseudomonaux utilisés dans notre pipéracilline institution, ceftazidime, imipénème, la ciprofloxacine, la gentamicine et l’amikacine, a été administré pour & gt; h, et a été arrêté & lt; jours avant la bactériémie “Thérapie de combinaison antérieure” a été définie comme suit: le traitement a été initié dans les jours et arrêté & lt; jours avant la culture de sang positive; il comprenait l’utilisation concomitante de ≥ h d’un antibiotique β-lactame et d’un aminoglycoside ou d’une ciprofloxacine, ou l’association ciprofloxacine plus aminoglycoside, avec une exposition à un seul médicament pendant une durée maximale de h. Tous les autres schémas d’exposition aux antibiotiques ont été classés en le groupe «aucun traitement antérieur» Dans une première analyse, les «cas» étaient définis comme des épisodes de bactériémie provoqués par une souche de P aeruginosa résistante à au moins un antibiotique antipseudomonale et des «témoins» comme des épisodes impliquant des souches sensibles à tous les antibiotiques. ont été examinés: toute association antérieure, toute monothérapie précédente et aucun traitement antérieur. Dans les analyses subséquentes, les cas étaient des épisodes causés par une souche résistante à un antibiotique spécifié, et les témoins étaient des épisodes causés par une souche sensible à ce même antibiotique; Par conséquent, les souches bactériémiques résistantes ≥ à des antibiotiques ont contribué plus d’une fois à ces analyses. Les patients étaient considérés comme exposés s’ils avaient reçu l’antibiotique spécifié en monothérapie ou en tant qu’agent inclus dans une polythérapie. Microbiologie Un minimum de paires d’hémocultures ont été réalisées. Le moment de la bactériémie présumée P aeruginosa a été identifié au laboratoire de microbiologie clinique par des méthodes standard de microbiologie clinique La sensibilité aux antimicrobiens a été déterminée par des méthodes de diffusion de disque selon les recommandations du Comité National des Standards Cliniques NCCLS intermédiaire, ou résistant selon les critères du NCCLS Les isolats de susceptibilité intermédiaire ont été classés comme résistants à l’analyse Aucun typage moléculaire n’a été effectuéAnalyse statistique Nous avons calculé des ORs bruts et un% CI exact pour évaluer la relation potentielle entre antipseudomonaux antérieurs y et résistance de la souche bactériémique Les tests exacts de Fisher à deux queues ont été utilisés pour la comparaison des proportions. Une régression logistique multiple a été utilisée pour évaluer si avoir reçu une monothérapie ou une polythérapie antérieure incluant un agent antipseudomonal spécifique étaient des facteurs de risque indépendants de résistance de l’isolat bactériémique à ce même agent Comme les données étaient rares, les observations correspondant à tous les antibiotiques ont été regroupées dans un modèle stratifié. Par conséquent, chaque épisode de bactériémie a contribué à la strate du modèle par antibiotique; les estimations de la variance ont été ajustées pour refléter la dépendance résultante parmi les observations. La monothérapie précédente et la thérapie combinée ont été forcées dans le modèle; nous avons en outre considéré les variables indépendantes avec P & lt; en données de régression logistique univariée non montrées Pour limiter le risque de surapprentissage, aucun terme d’interaction n’a été testé Les analyses de régression ont été effectuées par la version STATA STATA Corporation

Résultats

Caractéristiques des épisodes bactériémiques Pendant la période d’étude, des épisodes bactériémiques de P aeruginosa sont survenus chez des patients Des données microbiologiques informatisées et des dossiers médicaux étaient disponibles pour tous les patients Quatre patients avaient des épisodes indépendants d’infections sanguines séparées par jours, et la personne avait des épisodes sur plusieurs jours. rapport ici sur les premiers épisodes de bactériémie à P. aeruginosa L’incidence globale de la bactériémie à P. aeruginosa au CHU de Genève était par plage d’admissions par an, bacter – bacter P aeruginosa bactériémie représentait% range,% -% de toutes les infections sanguines. les patients étaient de plusieurs années, de jour en année; Au moment de la bactériémie,% des patients étaient hospitalisés en soins actifs et% dans les services de soins chroniques,% dans les services de chirurgie et% dans les unités de soins intensifs. et chirurgicaux Les sites d’infection primaire les plus courants étaient les voies respiratoires et les voies urinaires; aucune source de bactériémie n’a pu être identifiée chez environ la moitié des patients. La septicémie sévère était la manifestation initiale de l’infection sanguine en% des épisodes et le choc en% Environ% des patients avaient des conditions médicales sous-jacentes sévères:, malignité%; , maladie cardiaque%; , dysfonction respiratoire%; , infection grave non pseudomonale%; , insuffisance rénale%; , Diabète %; , SIDA %; , traumatisme grave%; et, pancréatite% Immunosuppression a été documentée chez les patients% et procédure invasive qui a augmenté le risque de bactériémie en%

Tableau View largeDownload slideUnivariation des associations de caractéristiques cliniques avec la résistance de Pseudomonas aeruginosa chez les patientsTable View largeTélécharger slideUnivariation des associations de caractéristiques cliniques avec la résistance de Pseudomonas aeruginosa chez les patientsSixty six patients ont été exposés à un traitement antibiotique actif contre P aeruginosa en monothérapie, n =; thérapie combinée, n =; monothérapie suivie d’une polythérapie avec d’autres agents, n =; tableau avant l’événement bactériémique De ces régimes, inclus imipénème; la pipéracilline; la ciprofloxacine; , la ceftazidime; et un isolat n’a pas été testé pour sa sensibilité à la pipéracilline. Un total d’isolats de sang% étaient sensibles à tous les antibiotiques testés,% étaient résistants aux antibiotiques,% aux antibiotiques , et% à ≥ antibiotiques Quarante-trois isolats% étaient résistants à une aminoglycoside gentamicine ou à l’amikacine,% à l’imipénème,% à la pipéracilline,% à la ceftazidime et% à la ciprofloxacine

Tableau View largeDownload slideAnalyse multidimensionnelle des thérapies, y compris la ceftazidime, la pipéracilline, l’imipénème, la ciprofloxacine et les aminoglycosides, comme facteurs de risque de résistance spécifique aux antibiotiques dans les souches bactériennes de Pseudomonas aeruginosaTable View largeTélécharger slideAnalyse multidimensionnelle des thérapies, y compris ceftazidime, pipéracilline, imipénem, ​​ciprofloxacine, et les aminoglycosides, comme facteurs de risque de résistance spécifique aux antibiotiques dans les souches bactériennes de Pseudomonas aeruginosa Facteurs de risque uni-variés pour la résistance aux antipseudomonaux ≥ Les patients qui avaient été exposés à un traitement antérieur comprenant un agent antipseudomonal étaient marginalement plus susceptibles d’avoir souffert d’une infection sanguine par P. aeruginosa. une souche résistante à ≥ des antibiotiques à l’étude par rapport au patient qui n’avait pas été exposé auparavant; % CI, -; P =; L’exposition antérieure à une monothérapie était marginalement associée à un risque accru de résistance. % CI, -; P = Aucune association statistiquement significative n’a été trouvée entre une association antérieure et un risque de résistance. % CI, -; P = Bactériémie vécue entre et, hospitalisation sur d’autres unités que les services médicaux de soins aigus, source urinaire d’infection, choc septique comme mode de présentation clinique P =, et ayant subi une intervention invasive sauf un tube de drainage sont d’autres facteurs significativement associés En analyse univariée, nous n’avons pas tenté de faire la distinction entre les situations où un antibiotique avait été reçu en monothérapie ou dans le cadre d’une polythérapie, trop peu de patients avaient reçu une quelconque antibiothérapie. antibiotique spécifique dans le cadre d’une polythérapie Une exposition antérieure à la ceftazidime était significativement associée à un risque accru de résistance de l’isolat bactériémique vis-à-vis de cet antibiotique. % CI, -; P =; tableau De même, un traitement antérieur par l’imipénème était significativement associé à un risque accru de résistance envers lui-même. % CI, -; P =, et une exposition antérieure à la pipéracilline était marginalement associée à un risque accru de résistance OU; % CI, -; P = En revanche, une exposition antérieure à la ciprofloxacine ou à un aminoglycoside n’était pas associée à un risque accru de résistance à eux-mêmes. Risque modéré de résistance à un antibiotique après exposition à ce même antibiotique En analyse multivariée stratifié pour antipseudomonaux, monothérapie précédente avec un antibiotique antipseudomonal était indépendamment associé à un risque accru de résistance ultérieure de la souche bactériémique à cet antibiotique OR; % CI, -; P =; tableau Le risque de résistance subséquente n’était pas significativement augmenté chez les patients ayant reçu une polythérapie OU; % CI, -; P = Cependant, aucune différence significative n’a été observée entre les thérapies combinées et les monothérapies en termes de risque indépendant de résistance ultérieure. % CI, -; P = Enfin, un sepsis sévère ou un choc en tant que manifestation primaire de la bactériémie était marginalement associé à un risque accru de résistance après contrôle de l’antibiothérapie précédente

Tableau View largeTélécharger la diapositive Association multivariée, moyenne à travers les agents antipseudomonaux, d’une exposition antérieure à un agent, et la résistance à ce même agent dans les souches bactériennes de Pseudomonas aeruginosaTable View largeTélécharger une diapositiveAssociation multivariée, moyennée sur les agents antipseudomonaux, de l’exposition précédente à un agent, et la résistance à ce même agent dans les souches bactériennes de Pseudomonas aeruginosa

Discussion

risque d’une bactérie causale résistante Dans cette étude rétrospective,% d’isolats bactériémiques consécutifs de P aeruginosa étaient résistants à ≥ antipseudomonaux. Vingt-quatre pour cent des épisodes bactériémiques sont survenus chez des patients préalablement exposés à un ou plusieurs de ces agents Imipénème et aminoglycosides étaient les agents les plus fréquemment résistants. En analyse univariée, une exposition antérieure à la ceftazidime, à la pipéracilline et à l’imipénème était significativement ou marginalement associée à un risque accru de résistance de l’isolat bactériémique à eux-mêmes Après contrôle des covariables, la résistance moyenne de la souche bactériémique à un antibiotique était plus probable lorsque le patient avait reçu une monothérapie précédente avec cet antibiotique que lorsqu’il n’y avait pas été exposé. aucun des caractères Les expositions aux antibiotiques prédisposent les patients à la colonisation par P aeruginosa intrinsèquement résistante à ces agents P aeruginosa a également la capacité de devenir rapidement résistante au cours d’un traitement médicamenteux antipseudomonale Par conséquent, les traitements antérieurs augmentent le risque d’infection par certains isolats de P aeruginosa résistants De plus, grâce à la sélection de souches résistantes, une exposition antérieure aux antibiotiques augmente également le risque d’administration subséquente d’un traitement antimicrobien inadéquat. les traitements antibiotiques des infections sanguines P aeruginosa augmentent significativement le taux de létalité [, -], prolongent le séjour hospitalier, et génèrent des coûts généraux plus élevés Dans cette étude, les aminoglycosides étaient fréquemment administrés avant l’événement bactériémique, et la résistance à ces agents s était commun parmi les isolats bactériémiques Néanmoins, une exposition antérieure aux aminoglycosides n’était pas associée à un risque accru de résistance Une explication possible de cette découverte est que la résistance aux aminosides chez ces patients pourrait ne pas être due à un mécanisme impliquant une exposition à cette classe antimicrobienne, mais plutôt à l’induction du système d’efflux MexXY-OprM par l’exposition à d’autres médicaments Ce système d’efflux multidrogue de P aeruginosa est responsable de la résistance aux aminoglycosides et n’est pas seulement induit par l’exposition aux aminoglycosides, mais aussi par exposition à d’autres classes Des antibiotiques tels que les macrolides ou la tétracycline Le classement des antibiotiques pour le risque de résistance post-exposition différait dans cette étude et celle de Carmeli et al Dans ce dernier travail, l’exposition à l’imipénem était associée au plus haut risque de résistance et la ceftazidime -indexes contraires aux nôtres Différentes populations étudiées pourraient expliquer ces différences L’étude de Carmeli et al portait non seulement sur les souches bactériémiques, mais aussi sur les isolats colonisateurs et invasifs provenant de divers sites cliniques. En outre, les patients inclus dans l’étude de Carmeli et al étaient initialement colonisés par des organismes sensibles aux antibiotiques. la résistance subséquente a été détectée, et une minorité de ces souches résistantes ont été démontrées avoir émergé du clone sensible original. Cependant, l’étude de Carmeli et al s’est appuyée sur un nombre encore plus petit d’isolats résistants que le nôtre. est l’absence de génotypage des souches bactériémiques résistantes colonisatrices et résistantes, rendant impossible la distinction entre l’acquisition d’une nouvelle résistance par une souche auparavant sensible et la surinfection par une souche résistante génétiquement indépendante. Un débat considérable existe quant à l’utilité des thérapies combinées habituellement l’addition d’aminoglycosides à un antibiotique β-lactame afin de réduire le risque de Contrairement aux précédentes monothérapies, les associations précédentes ne prédisaient pas de résistance ultérieure dans cette étude. Ni Carmeli ni al n’ont trouvé de différence significative dans le risque de résistance lorsque la monothérapie et la polythérapie Nous avons étudié l’une des plus grandes séries rétrospectives de bactériémies à P aeruginosa et nous n’avions presque aucune information manquante. Néanmoins, notre étude manquait de puissance pour identifier les différences de risque de résistance entre les antibiotiques, ainsi qu’entre les monothérapies et les polythérapies. Par conséquent, lors de l’initiation d’un traitement empirique pour une éventuelle bactériémie à P. aeruginosa, les cliniciens doivent éviter les antibiotiques administrés précédemment et, en particulier, ils doivent éviter les antibiotiques administrés antérieurement aux antibiotiques antipseudomonaux. administré en mono thérapies

Remerciements

Nous remercions Peter Rohner pour son aide à la collecte de données et Thilo Köhler pour ses discussions utiles