Renaissance Facteurs de risque d’infection post-craniotomie chirurgicale après, -Bis -Chloroethyl – Nitrosourea Gliadel Wafer Placement

Facteurs de risque d’infection post-craniotomie chirurgicale après, -Bis -Chloroethyl – Nitrosourea Gliadel Wafer Placement

Gaufrettes de Gliadel, bis [-chloroéthyl] -nitrosourée; Guilford Pharmaceuticals est approuvé pour le traitement des gliomes malins; Toutefois, l’incidence et les facteurs de risque associés à cette nouvelle technologie sont inconnus. Nous avons identifié des patients ayant reçu des plaquettes de Gliadel de décembre à octobre. Neuf patients ont développé une infection au site opératoire, incluant des cas d’abcès cérébral. En outre, une analyse multivariée a révélé une association entre l’infection et un diagnostic clinique de dépression. L’indice de site opératoire de surveillance de l’infection nosocomiale nationale ne prévoyait pas l’apparition de l’ISO après l’implantation de la plaquette de Gliadel. une incidence plus élevée de l’infection que précédemment a été signalée, et des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux quantifier ce risque et décrire l’épidémiologie de ces infections

Le glioblastome multiforme est un astrocytome agressif de haut grade. Pour les patients atteints de glioblastome multiforme, le pronostic de survie est & lt; année, malgré la réception d’un traitement standard consistant en une résection tumorale, une irradiation et une chimiothérapie La carmustine est l’agent chimiothérapeutique principal utilisé pour traiter les gliomes malins; Cependant, l’efficacité thérapeutique de la carmustine est entravée par la faible pénétration du médicament dans le SNC et par sa toxicité systémique. Le développement récent d’un système de distribution local a permis de répondre à ces préoccupations: wafers de Gliadel, bis [-chloroéthyl] nitrosourée; Guilford Pharmaceuticals sont des disques de la taille d’un dime contenant chacun un polymère biodégradable et des mg de carmustine. Les gaufrettes sont disponibles en boîtes de, et le fabricant recommande d’utiliser toute la boîte pour maximiser la dose de carmustine. et la libération de carmustine après l’hydrolyse. L’implantation de la plaquette de Gliélade est associée à un œdème local et une inflammation. Cela a entraîné des effets indésirables tels que des convulsions, un œdème cérébral, la formation de kystes tumoraux, une cicatrisation anormale et une infection. et al ont rapporté un taux d’infection de & lt;%, des études plus récentes ont suggéré que les taux d’infection pourraient être plus élevés, avec des groupes de chercheurs signalant des taux d’infection de% -% inconnu Au cours des dernières années, nous avons noté un certain nombre d’infections chez les patients ayant reçu des plaquettes de Gliadel. Nous avons réalisé une épidémie Par la suite, une étude de cohorte a été réalisée pour identifier les facteurs de risque d’infection après l’implantation de la plaquette de Gliadel. Plus précisément, le type et le moment de l’antibioprophylaxie ont été explorés comme facteurs de risque pour l’infection. infection

Patients et méthodes

Les données ont été recueillies à partir des dossiers de laboratoire de microbiologie, des dossiers médicaux des patients hospitalisés et ambulatoires, des dossiers administratifs neurochirurgicaux et des dossiers de radio-oncologie. Les dossiers administratifs neurochirurgicaux ont été examinés pour déterminer l’année postdoctorale des chirurgiens assistants et la radio-oncologie. Les données ont été utilisées pour déterminer les doses cumulées de rayonnement reçues par ces patients. Données recueillies Un formulaire normalisé a été utilisé pour collecter toutes les données cliniques. Le nombre et les types d’infections ont été déterminés par une revue des dossiers médicaux des patients hospitalisés et externes. la base de données microbiologiques de l’hôpital Des informations relatives à l’infection ont été recueillies sur le type d’infection; le temps écoulé entre l’implantation de la plaquette Gliadel et le diagnostic d’infection; Analyse de coloration de Gram et résultats de culture; les détails de la thérapie, y compris le drainage et / ou les procédures chirurgicales supplémentaires et le type et la durée de l’antibiothérapie; et les résultats, tels que la mort à l’hôpital et les dossiers médicaux ambulatoires et ambulatoires ont été examinés, et les données ont été extraites concernant les informations démographiques générales; traitement antérieur par gliome; chirurgie récente ou traumatisme; utilisation de stéroïdes; l’usage du tabac; comorbidités, y compris hypertension, diabète sucré, dysfonctionnement hépatique, insuffisance rénale, convulsions, infection par le VIH, autres tumeurs malignes, leucopénie, neutropénie et dépression. Les temps entre le diagnostic et la dernière réception du traitement par gliome jusqu’à l’implantation de la plaquette Gliadel ont été enregistrés. Des variables spécifiques, telles que les résultats histologiques et l’emplacement de la tumeur, ont été notées. Les variables spécifiques à l’implantation de la plaquette Gliadel ont été extraites des notes chirurgicales et d’anesthésie dans les dossiers médicaux; ces variables comprenaient le chirurgien qui a préformé l’implantation, les antibiotiques préopératoires administrés et le moment de l’administration, le matériel utilisé pour fermer l’incision, et les informations nécessaires pour calculer l’infection nosocomiale nationale. Dans les gaufrettes, on a noté%, sauf indication contraire dans la note opératoire ou le formulaire de consentement Définitions de l’étude de cas Un patient était défini comme un patient ayant subi une craniotomie pour recevoir un implant de plaquette Gliadel et développé par la suite une infection SSI. Selon ces critères, dans les cas où les lambeaux osseux ont été retirés du patient, les abcès sous-galéaux et épiduraux sont des infections anatomiquement identiques et sont classés dans la présente étude en tant qu’organes. ou SSI spatiaux ou SSIs incisionnelles profondes, dep se terminant si l’infection drainée par l’incision “dysfonction hépatique” a été définie comme une concentration totale de bilirubine de & gt; mg / dL, concentrations d’aspartate aminotransférase ou d’alanine aminotransférase de & gt; fois les niveaux considérés comme normaux, ou la présence connue de la maladie du foie “insuffisance rénale” a été définie comme un niveau de créatinine de & gt; mg / dl ou le besoin d’hémodialyse “Neutropenia” et “leucopenia” ont été définis par un nombre absolu de neutrophiles de & lt; cellules / mm et un nombre absolu de leucocytes de & lt; La dépression a été considérée comme une comorbidité si un diagnostic de dépression figurait dans les dossiers médicaux, ou si la liste des médicaments du patient incluait une comorbidité. antidépresseur et le patient n’a pas eu un autre diagnostic qui explique l’utilisation du médicamentLe moment de la prophylaxie antibiotique a été jugé inapproprié lorsque l’administration de céfazoline ou de vancomycine a été initié & gt; h avant le début de la chirurgie, lorsque l’administration de céfazoline a été commencée ⩽ min avant la chirurgie, ou lorsque l’administration de vancomycine a été commencée ⩽ min avant la chirurgie Un indice de risque NNIS SSI a été calculé en utilisant des lignes directrices définies ailleurs. l’association entre facteurs de risque potentiels et infection associée à l’implantation des plaquettes Gliadel Les variables catégorielles ont été comparées par le test exact de Fisher. Les variables continues ont été comparées par test t de Student ou par test de Wilcoxon, selon la validité de l’hypothèse de normalité. ensuite effectué pour évaluer le rôle de chaque variable d’intérêt dans la confusion ou l’interaction analyse multivariable a été effectuée par régression logistique multiple Toutes les variables avec une valeur P de ⩽ sur l’analyse bivariable ainsi que des variables a priori importantes ont été considérées pour inclusion dans un modèle explicatif multivariable A -tailed P valeur de & lt; a été considéré statistiquement significatif Tous les calculs statistiques ont été réalisés avec le logiciel STATA, version Stata

Résultats

Au cours de la période d’étude, un total de patients ont reçu des plaquettes de Gliadel. Un patient n’avait pas de dossier médical disponible et n’a donc pas été inclus dans une analyse ultérieure. Parmi les patients,% avaient reçu un diagnostic de glioblastome multiforme et% avaient reçu un diagnostic. de l’astrocytome anaplasique La majorité des tumeurs étaient localisées dans le lobe frontal% des tumeurs ou le lobe temporal% des tumeurs Soixante-trois pour cent des patients étaient des hommes, et tous les patients étaient blancs Neuf% des patients développaient une infection% CI, – Infections survenues Tout au long de l’étude, aucun regroupement temporel n’a été noté Deux sujets témoins ont été perdus de vue immédiatement après l’implantation de la plaquette Gliadel, et l’infection subséquente n’a pas pu être évaluée Tous les patients ayant eu une ISO ont dû être admis à l’hôpital. identifié à partir des dossiers ambulatoires Le nombre médian de jours de l’implantation de la plaquette Gliadel à l’infection était de plusieurs jours, Les infections jours inclus cas de cellulite, abcès sous-galéale, les cas de volet osseux ostéite ou une infection dans le maillage de titane utilisé dans cranioplastie, des abcès sous-galéale épidurales, des abcès cérébraux parenchymateux, et cas de la table de méningite

Tableau View largeTélécharger les diapositivesInfections de site chirurgical SSI associés à l’implantation de plaquettes de GliadelTable View largeDownload slideInfections de sites chirurgicaux SSI associés à l’implantation de plaquettes GliadelPlusieurs patients avaient des infections Pour le patient, il y avait un délai de sept mois entre le diagnostic d’abcès cérébral et le diagnostic d’infection Les patients ont reçu un diagnostic d’abcès cérébral quelques jours après l’ablation du lambeau osseux. Les micro-organismes utilisés pour la cranioplastie ont présenté des infections récurrentes malgré une antibiothérapie acceptable. les abcès cérébraux étaient similaires, ce qui suggérait soit une reconnaissance incomplète de l’étendue de l’infection initiale lors de la première exploration chirurgicale, soit la contamination de sites plus profonds suite à cette procédure. Les patients développaient des abcès après l’ablation des volets osseux infectés. un abcès cérébral, et les abcès ont été diagnostiqués – jours après l’implantation de la plaquette Gliadel Patient avait une présentation inhabituelle qui comprenait des symptômes neurologiques focaux, une augmentation de l’activité épileptique, et aucun symptôme évocateur d’infection Les patients qui avaient un abcès cérébral ont été traités avec succès antibiotiques et drainage chirurgical Trois des patients ayant eu un abcès cérébral ont eu des plaies de Gliadel retirées pendant le drainage chirurgical. Un tableau d’analyse variable a été utilisé pour comparer les données des patients témoins avec les sujets témoins non infectés. Tous les patients ont reçu une antibioprophylaxie. La perfusion intraveineuse de vancomycine a été débutée ⩽ min avant la réalisation de l’incision. La perfusion de vancomycine était-elle complète et les taux tissulaires de vancomycine étaient-ils suffisants au moment de l’incision? Parmi les patients sous cefazoline, les sujets témoins recevaient de la céfazoline& lt; min avant l’incision a été faite Aucun patient n’a reçu d’antibiothérapie & gt; h avant l’incision

Analyse de la variabilité des facteurs de risque d’infection du site opératoire chez les patients ayant subi une implantation de plaquettes GliadelPour tous les patients, l’implantation de plaquettes Gliadel a été réalisée par des incisions chirurgicales faites précédemment L’analyse bivariable a démontré une association entre la dose de radiation moyenne totale, c’est-à-dire la dose totale de radiothérapie et la dose totale de radiochirurgie stéréotaxique et l’infection. Deux sujets témoins ont reçu des doses inconnues de rayonnement pendant la stéréotaxie. radiochirurgie; cependant, réanalyses avec les doses moyennes de stéréotaxie et de radiothérapie imputées pour les valeurs manquantes sont restées statistiquement significatives non représentées Exception faite de la dépression, aucune comorbidité ou facteur de risque approché ou atteint la signification statistique Un seul sujet témoin présentait une infection non-SNC concomitante au moment de la chirurgie L’hospitalisation préopératoire était & lt; Le chirurgien a effectué le% des chirurgies, mais l’infection n’a pas été associée au chirurgien traitant, au chirurgien résident ou à l’année de formation postdoctorale. La durée de l’implantation des plaquettes Gliadel était supérieure à la valeur NNIS du percentile h pour les sujets témoins. Le résultat était une mauvaise stratification du risque SSI par l’indice de risque SSI de la NNIS dans cette cohorte. Tous les patients de la cohorte étaient rasés uniformément dans le groupe opératoire. Les autres variables spécifiques à la chirurgie, y compris celles associées à la fermeture étanche durale et au type de matériel utilisé pour la fermeture de la dure-mère, par exemple le muscle péricrânien ou le muscle temporal, étaient similaires chez les patients et les sujets témoins. gaufrettes, malgré les précautions du fabricant concernant la mobilité potentielle accrue de telles plaquettes Ni l’implant Une multivariable modèle de facteurs de risque d’infection associés à l’implantation de plaquettes de Gliadel a été développé. La prophylaxie antimicrobienne inappropriée ne représentait pas un risque significatif. Bien que le traitement par la vancomycine soit un facteur de risque statistiquement significatif sur le tableau d’analyse bivariable, il n’a pas pu être inclus dans le modèle multivarié parce qu’il prédisait une infection parfaite. En plus du traitement par la vancomycine, la dépression était la seule Facteur de risque prédisant l’infection après l’implantation de la plaquette de Gliadel La dose de rayonnement totale moyenne et le temps écoulé depuis la dernière craniotomie n’ont pas été significatifs dans le modèle multivarié

Tableau View largeTélécharger la diapositiveMultivariable modèle des facteurs de risque d’infection du site opératoire SSI chez les patients qui ont subi l’implantation de plaquettes GliadelTable View largeTélécharger diapositiveModèle variable des facteurs de risque d’infection du site opératoire SSI chez les patients qui ont subi l’implantation de plaquettes Gliadel

Discussion

Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer s’il s’agit réellement d’une association ou si la dépression représente un marqueur de substitution pour un facteur de risque inconnu. Dans la présente étude, nous avons examiné de nombreux facteurs de risque précédemment définis, par ex. même incision [,,,], et nous n’avons trouvé aucune association entre ces facteurs de risque et la postcraniotomie SSI Emori et al ont rapporté un risque élevé d’infection après une craniotomie réalisée par des incisions antérieures. % CI, – Cependant, leur résumé ne mentionne pas le taux de SSI dans ce sous-groupe Tenney et al ont rapporté un taux de SSI de% après des opérations successives pour l’enlèvement du gliome Si ces opérations successives ont été effectuées par la même incision L’implantation de plaquettes de Gliadel dans notre cohorte a été réalisée uniformément par une incision antérieure, ce facteur ne semble pas utile pour stratifier le risque de SSI dans cette population. Bien que de nombreux patients développent une infection par incision, au moment de l’exploration chirurgicale, Cependant, cette découverte n’exclut pas les fuites de CSF à travers des trous microscopiques, qui peuvent encore jouer un rôle dans la pathogenèse de l’infection. Deux études ont rapporté des taux plus élevés de SSI après l’implantation de la plaquette de Gliadel, mais seulement l’abstraite. par Bertin et al ont examiné les facteurs de risque dans leur étude Bertin et al ont trouvé que l’utilisation d’un Gore -Tex greffe durale WL Gore & amp; Les associés étaient le seul facteur de risque d’infection; Enfin, notre étude a fourni des preuves supplémentaires que l’indice de risque SSI NNIS fonctionne mal pour prédire SSI postcraniotomie Bien que l’indice de risque SSI NNIS pour les procédures chirurgicales a été validée et peut prédire le risque SSI pour la plupart des procédures, plusieurs les opérations, y compris la craniotomie, n’ont pas été validées et mal stratifiées Risque SSI Pour développer un meilleur indice de risque de SSI craniotomie, le système NNIS a recommandé la collecte de facteurs de risque spécifiques à la procédure La pathogenèse de l’infection associée à Gliadel L’implantation de plaquettes est inconnue La présence de restes de plaquettes dans les abcès des patients suggère que les plaquettes peuvent servir de foyer d’infection. Les plaquettes de Gliadel soumettent les tissus environnants à une source de toxicité continue pendant plusieurs semaines, et l’inflammation et l’œdème la perturbation de l’intégrité durale Il est possible que les tranches de Gliadel soient l’un des facteurs suivants: La présente étude ne peut pas répondre à la question de la pathogénie et d’autres études sont nécessaires. Cette étude comporte plusieurs limites. Un biais d’information peut s’être produit si les patients Cependant, une mauvaise identification du résultat est peu probable, étant donné que tous les patients infectés ont été réadmis dans notre établissement. Un biais de classification est également possible parce que les auteurs n’ont pas été aveuglés par les hypothèses de l’étude. l’analyse des facteurs de risque n’a pas permis de découvrir un facteur de risque très important mais a révélé un facteur de risque insoupçonné dans la dépression. La taille de l’échantillon était faible et a entraîné des IC importants parmi les variables jugées significatives en raison de la nature observationnelle de l’étude. La confusion ou la suppression non mesurée est une limitation potentielle. dy a été réalisée dans un seul établissement, et ces résultats peuvent ne pas être généralisables aux autres établissements où l’implantation de plaquettes Gliadel est effectuée. Aucune information sur le taux d’infection associé à toutes les procédures neurochirurgicales n’a été recueillie. la surveillance effectuée avant le début de l’étude et dans les années suivant la fin de l’étude suggère un taux d’infection global de & lt;% En conclusion,% des patients ayant reçu des plaquettes Gliadel dans notre établissement ont développé un SSI pendant l’étude. démontré dans cette étude, l’imagerie précoce, c.-à-d. l’IRM ou la tomodensitométrie et / ou l’exploration chirurgicale devraient être envisagées chez les receveurs de plaquettes Gliadel présentant des signes et symptômes d’infection. Dépression clinique, dose de radiation totale moyenne et antibiotique la prophylaxie chirurgicale est un facteur de risque possible d’infection Le mauvais pronostic de cette population Le coût élevé des plaquettes de Gliadel $, [en US $] par boîte , et le taux élevé d’infection après l’implantation suggèrent la nécessité d’une analyse coûts-avantages formelle. Enfin, il peut être utile pour les praticiens de la prévention des infections. les établissements où l’implantation de plaquettes Gliadel est réalisée pour déterminer le nombre de telles implantations et le taux d’infection associé à cette procédure