Proctologie Effet de la cessation de la thérapie antirétrovirale hautement active au cours d’une réponse discordante: implications pour les interruptions thérapeutiques programmées

Effet de la cessation de la thérapie antirétrovirale hautement active au cours d’une réponse discordante: implications pour les interruptions thérapeutiques programmées

Bien que le traitement antirétroviral combiné entraîne une réduction du taux de virémie plasmatique et une amélioration de la numération lymphocytaire CD chez la majorité des patients, une amélioration du nombre de lymphocytes T CD survient chez une minorité de patients malgré l’échec du traitement de suppression virale. Des études récentes suggèrent que ces améliorations discordantes du nombre de cellules T CD peuvent durer des mois ou des années et sont associées à des résultats cliniques améliorés. Dans une étude observationnelle rétrospective, nous avons évalué l’effet de l’arrêt du traitement chez des patients présentant des réponses immunologiques discordantes. Si les antirétroviraux susceptibles de résorber le virus ne sont pas disponibles, nous suggérons aux patients de poursuivre le traitement associé à l’amélioration immunologique afin de maximiser le bénéfice clinique de la réponse discordante.

Les progrès réalisés ces dernières années dans la prise en charge du VIH ont entraîné des améliorations qualitatives et quantitatives de la santé de nombreux patients infectés par le VIH Cependant, en raison de la résistance acquise, la suppression virologique n’est pas obtenue chez tous les patients. agents actuellement disponibles La logique traditionnelle suggère que ces patients auraient une diminution continue du nombre de cellules T CD et, par conséquent, immunodéficience progressive Cependant, il a été récemment reconnu qu’une minorité de patients auront des améliorations manifestes dans le nombre de cellules T CD Malgré un échec virologique , un scénario clinique qualifié de «réponse discordante» On a avancé que ce phénomène pouvait être transitoire , mais récemment, Grabar et al ont démontré un bénéfice clinique de ces réponses discordantes. les patients qui ont une réponse immunologique mais pas une réponse virologique à la thérapie atteignent un degré de restauration immunitaire Étant donné que l’objectif principal de la thérapie antirétrovirale est d’améliorer la durée et la qualité de vie des patients, on peut également soutenir que les thérapies entraînant une réponse discordante devraient être poursuivies, en particulier si des thérapies alternatives efficaces ne sont pas disponibles. hypothèse, nous avons effectué une analyse d’une cohorte de patients en clinique pour évaluer les effets de l’arrêt du traitement sur les patients qui développent une réponse discordante à la thérapie

Matériaux et méthodes

Les dossiers cliniques de tous les patients ayant participé à la Clinique d’immunodéficience du Campus général d’Ottawa ont été examinés. Les critères d’inclusion comprenaient une réponse discordante au traitement, définie comme le développement d’une charge virale croissante pendant une période de ⩾ mois , coïncidant avec une augmentation du nombre de cellules T CD, chez tout patient qui recevait ⩾ médicaments antirétroviraux. De plus, ces patients doivent avoir arrêté leur traitement antirétroviral après avoir présenté une réponse discordante à la thérapie, et les données de suivi doivent être disponibles. La numération lymphocytaire CD et les charges virales ont été enregistrées avant et après l’arrêt du traitement antirétroviral La décision d’arrêter le traitement n’a pas été influencée par le plan d’étude, et l’examen rétrospectif a été approuvé par le Comité d’éthique de la recherche de l’Hôpital d’Ottawa.

Résultats

Parmi les tableaux qui ont été examinés, ceux pour les patients répondaient aux critères d’inclusion d’une augmentation de la charge virale et d’un nombre croissant de CD alors que les patients recevaient un traitement. Dans tous les cas, les patients recevaient au moins un inhibiteur de protéase. interrompu à la discrétion du médecin traitant et probablement en raison de l’augmentation des charges virales Après l’arrêt du traitement antirétroviral, le nombre de lymphocytes T CD de tous les patients a diminué au moment de la première observation après l’arrêt. Aucun événement clinique n’est survenu entre le l’arrêt du traitement et l’instauration d’une thérapie antirétrovirale ultérieure

Tableau View largeTéléchargement de diapositives Caractéristiques de traitement des patients présentant une amélioration immunologique discordante malgré la résistance virologique Les numérations de lymphocytes T CD au début et à la fin du traitement sont indiquées, tout comme les premières numérations de lymphocytes T CD disponibles après l’arrêt du traitement. amélioration immunologique en dépit de la résistance virologique Les numérations de cellules T CD au début et à la fin du traitement médicamenteux sont indiquées, tout comme les premiers comptes de lymphocytes T CD disponibles après l’arrêt du traitement.

Figure Vue grandDownload slideVirus charge V / L, log copies / mL; les triangles et les cellules T CD comptent les cellules / mm; carrés de patients avec une réponse discordante à la thérapie pendant la thérapie antirétrovirale et après sa cessation Temps, le point de la première charge virale de l’échec virologique de & gt; copies / ml; stop, arrêt de la thérapieFigure View largeTélécharger la diapositiveVirus charge V / L, log copies / mL; les triangles et les cellules T CD comptent les cellules / mm; carrés de patients avec une réponse discordante à la thérapie pendant la thérapie antirétrovirale et après sa cessation Temps, le point de la première charge virale de l’échec virologique de & gt; copies / ml; arrêter, cessation de la thérapie

Discussion

une réponse discordante de l’amélioration immunologique malgré l’échec virologique est un phénomène rare, il n’est pas rare, car il a été observé chez% des patients . Il est donc important de reconnaître ce syndrome et de le gérer de manière appropriée. La première théorie suggère un effet direct des inhibiteurs de la protéase sur la survie des cellules T Il est intéressant à cet égard de savoir que tous nos patients recevaient un traitement à base d’inhibiteurs de protéase. et, à notre connaissance, il n’y a pas eu de rapport d’amélioration immunologique discordante avec échec virologique chez un patient qui n’avait pas reçu d’inhibiteur de protéase. Cependant, il est important de noter que la thérapie antirétrovirale avec des analogues nucléosidiques seul améliore Nombre de lymphocytes T, vraisemblablement à cause de la suppression virale Le syndrome de numération cellulaire améliorée La deuxième théorie concerne le problème de la capacité virale. De nombreux rapports ont maintenant démontré l’altération de la capacité de réplication des isolats pharmacorésistants par rapport à celle de leurs isolats respectifs de type sauvage. Par conséquent, face à la pression médicamenteuse continue, alors que l’isolat de type sauvage peut rester supprimé, l’isolat résistant qui est moins adapté peut dépasser le virus de type sauvage supprimé Bien qu’un virus mutant puisse avoir un potentiel réplicatif altéré, il reste À cet égard, un rapport suggère que les virus résistants aux inhibiteurs de la protéase ne sont pas intrinsèquement moins pathogènes pour les cellules T dans un lymphoïde humain ex vivo. Système d’histoculture Il y a eu récemment un intérêt considérable pour des interruptions thérapeutiques programmées comme moyen d’améliorer L’immunité ti-VIH, qui repose sur le principe que la cessation de la thérapie permettra une réémergence du virus pour stimuler le système immunitaire À cet égard, les interruptions thérapeutiques programmées se sont avérées prometteuses pour améliorer les réponses des lymphocytes T CD et CD contre Les antigènes du VIH chez les patients dont les niveaux de réplication virale sont supprimés dans le cadre de la maladie aiguë ou chronique du VIH En revanche, il existe peu de données sur le rôle des interruptions thérapeutiques programmées chez les patients chez lesquels la suppression virologique ne peut être réalisée. Miller et al ont identifié des patients qui ont interrompu un régime à base d’inhibiteurs de protéase pendant des mois après l’échec virologique. Dans leur cohorte, l’arrêt était associé à une augmentation de la réplication virale et à une diminution moyenne du nombre de cellules T CD / Douze mois après la réinitiation du traitement antirétroviral, le nombre de lymphocytes T CD avait retrouvé les niveaux de base chez seulement% des patients arrêt du traitement Dans une étude similaire, Deeks et al ont arrêté le traitement chez les patients après échec virologique d’un régime incluant des inhibiteurs de protéase. Dans cette étude, l’interruption du traitement pendant des semaines était associée à une diminution médiane du nombre de lymphocytes T CD Ces observations, qui concernaient des patients dont les thérapies impliquaient des inhibiteurs de protéase, n’ont pas démontré que l’arrêt du traitement avait un impact négatif sur les lymphocytes T CD. De plus, ils impliquent un effet bénéfique de la pression médicamenteuse sur la réponse des lymphocytes T Comme une réponse discordante est associée à un bénéfice clinique , et parce que nous avons maintenant démontré qu’elle dépend de la pression médicamenteuse continue, il est possible de déduire des principes de prise en charge. , il est essentiel de reconnaître le syndrome et de peser les options thérapeutiques Traitement continu face à L’esistance peut conduire de façon prévisible à une réplication virale continue, à une résistance accrue et à un potentiel de diminution des options thérapeutiques futures. Par conséquent, si un traitement susceptible de conduire à une réplication virale supprimée est possible, peu d’entre eux argumenteraient avec cette approche. de telles thérapies existent, on est confronté à l’option de continuer la thérapie ou de l’arrêter. Les données qui démontrent un bénéfice clinique à une réponse discordante , avec nos données qui démontrent que l’arrêt du traitement a un impact négatif sur les Cependant, une telle conclusion nécessite une validation par des études randomisées à long terme. Par conséquent, bien que la gestion optimale des réponses discordantes à la thérapie reste indéfinie, les données actuellement disponibles appuient la pression continue des médicaments et suggèrent que cette interruption de la thérapie n’est pas dans l’intérêt du patient ou de l’immu système n

Reconnaissance

Nous tenons à remercier l’excellente secrétaire de Mme A Carisse