Neuropsychiatrie Directives de pratique pour le diagnostic et la prise en charge des infections de la peau et des tissus mous

Directives de pratique pour le diagnostic et la prise en charge des infections de la peau et des tissus mous

Résumé

Les infections des tissus mous sont courantes, généralement de sévérité légère à modérée, et sont facilement traitées par divers agents. Un diagnostic étiologique de cellulite simple est souvent difficile et généralement inutile chez les patients présentant des signes et des symptômes bénins de maladie. Cependant, la plupart des évaluations cliniques ont été élaborées à partir d’études rétrospectives ou de la propre «expérience clinique» d’un auteur, illustrant le besoin d’études prospectives avec des mesures définies. de gravité associée à des problèmes de gestion et de résultats jusqu’à ce que ce soit la recommandation de ce comité que les patients présentant une infection des tissus mous accompagnée de signes et symptômes de toxicité systémique, par exemple, fièvre ou hypothermie, tachycardie [fréquence cardiaque, & gt; battements / min], et hypotension [tension artérielle systolique, & lt; Hg ou mm Hg en dessous de la ligne de base] ont prélevé du sang pour déterminer les paramètres de laboratoire suivants: résultats des tests d’hémoculture et de pharmacosensibilité, numération globulaire complète différentielle et créatinine, bicarbonate, créatine phosphokinase et taux de protéine C réactive avec une hypotension et / ou un taux élevé de créatinine, un faible taux de bicarbonate sérique, un taux élevé de créatine phosphokinase – fois la limite supérieure de la normale, un décalage gauche marqué, ou un niveau de protéine C-réactive & gt; mg / L, une hospitalisation doit être envisagée et un diagnostic étiologique définitif poursuivi de manière agressive au moyen de procédures telles que la coloration de Gram et la culture de cytoponction ou de biopsie à l’emporte-pièce, ainsi que des demandes de consultation chirurgicale pour inspection, exploration et / ou drainage Voici d’autres indices d’une infection profonde grave des tissus mous: douleur disproportionnée par rapport aux signes physiques, bulles violacées, hémorragie cutanée, desquamation cutanée, anesthésie cutanée, progression rapide et gaz dans les tissus. Malheureusement, ces signes et symptômes apparaissent souvent plus tard. Au cours des infections nécrosantes Dans ces cas, l’évaluation chirurgicale émergente est d’une importance capitale à la fois pour des raisons diagnostiques et thérapeutiques. La résistance aux antibiotiques résistante à Staphylococcus aureus methicillin et Streptococcus pyogenes à l’érythromycine sont problématiques, car ces deux organismes sont des causes fréquentes de peau et tissus mous Les infections mineures de la peau et des tissus mous peuvent être traitées empiriquement avec de la pénicilline semi-synthétique, des céphalosporines buccales de première génération ou de deuxième génération, des macrolides ou de la clindamycine A-I; Cependant,% des souches de SARM S aureus méthicillinorésistantes ont une résistance inductible ou constitutive à la clindamycine Tableau La plupart des souches de SARM acquises dans la communauté demeurent sensibles au triméthoprime-sulfaméthoxazole et à la tétracycline, bien que des taux d’échec du traitement aient été rapportés avec la doxycycline ou la minocycline Par conséquent, si les patients sont réceptionnés chez eux, il est prudent de les réévaluer pour vérifier une réponse clinique. La progression malgré la prise d’antibiotiques peut être due à une infection par des microbes résistants ou à une infection plus grave. que ce qui était précédemment réalisé

DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTechnique des maladies infectieuses Société américaine de santé publique Système de notation pour classer les recommandations dans les directives cliniquesPatients qui se présentent à l’hôpital avec une infection grave ou L’antibiothérapie empirique doit être traitée de façon plus agressive et la stratégie de traitement doit être basée sur les résultats d’une coloration de Gram appropriée, d’une culture et d’une analyse de sensibilité aux médicaments. Dans le cas de S aureus, le clinicien doit supposer que l’organisme est résistant En raison de la prévalence élevée des souches de SARM associées à la communauté, et des agents efficaces contre le SARM, la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine doivent être utilisés. Traitement anti-MRSA avec d’autres agents tels que la tétracycline ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole. peut être possible, basé Aux États-Unis, tous les laboratoires n’effectuent pas de tests de sensibilité sur S pyogenes. Cependant, les centres de contrôle et de prévention des maladies ont fourni des données de surveillance nationale qui suggèrent une tendance graduelle à l’augmentation de la résistance aux macrolides de S pyogenes. pyogenes de% -% in – à% -% in – D’intérêt,% des souches restent sensibles à la clindamycine, et% sont sensibles à la pénicillineImpétio, érysipèle et cellulite L’impétigo peut être causé par une infection par S aureus et / ou S pyogenes La décision de traiter l’impétigo dépend du nombre de lésions, de leur localisation, de la paupière ou de la bouche, et de la nécessité de limiter la propagation de l’infection à d’autres. Le meilleur agent topique est la mupirocine AI, bien qu’une résistance ait été décrite ; D’autres agents, tels que la bacitracine et la néomycine, sont des traitements considérablement moins efficaces Les patients qui présentent de nombreuses lésions ou ne répondent pas aux agents topiques devraient recevoir des antimicrobiens oraux efficaces contre S aureus et S pyogenes. Tableau A-I Bien que rare dans les pays développés. cas / population par an, la glomérulonéphrite consécutive à une infection streptococcique peut être une complication de l’impétigo causé par certaines souches de S pyogenes, mais aucune donnée ne démontre que le traitement de l’impétigo empêche cette séquelle

Il faut envisager une toxicité croissante, une fasciite nécrosante, une myonécrose ou un syndrome de choc toxique, entreprendre une évaluation agressive et modifier le traitement antibiotique, sur la base des résultats de coloration de Gram, des résultats de culture et de la sensibilité antimicrobienne des organismes obtenus à partir de prélèvements chirurgicaux. La fasciite nécrosante peut être monomicrobienne et causée par S pyogenes, Vibrio vulnificus ou Aeromonas hydrophila Récemment, une fasciite nécrosante a été décrite chez un patient infecté par le SARM Une fasciite polymicrobienne nécrosante peut survenir après une intervention chirurgicale ou chez des patients atteints de maladie vasculaire périphérique, diabète sucré. ulcères de décubitus, et des larmes muqueuses spontanées du tractus gastro-intestinal ou gastro-entérite, comme la gangrène de Fournier Comme avec la myonécrose clostridiale, le gaz dans les tissus profonds est fréquemment trouvé dans ces infections mixtesGas gangrène est une infection rapidement progressive causée par Clostridium perfringens, Clostridium septicum , Clostridium histolyticum, ou Clostridium novyi Les traumatismes pénétrants sévères ou les blessures par écrasement associés à l’interruption de l’irrigation sanguine sont les facteurs prédisposants habituels cruralgie. Les infections à C perfringens et C novyi ont récemment été décrites chez des héroïnomanes après injection intracutanée d’héroïne de goudron C septicum. aerotolerant Clostridium species, peut provoquer une gangrène gazeuse spontanée chez les patients présentant des lésions du côlon comme celles dues à une diverticulose, un adénocarcinome ou une neutropénie. La fasciite nécrosante et la gangrène gazeuse peuvent provoquer une nécrose de la peau, des tissus sous-cutanés et musculaires. Pour les infections sévères à streptocoque et à Clostridium du groupe A, il est recommandé d’administrer un traitement parentéral à la clindamycine et à la pénicilline. A-II Divers agents antimicrobiens contre les bactéries aérobies Gram positif et Gram négatif, ainsi que contre anae peignées, peuvent être utilisées dans les infections nécrosantes mixtes B-IIInfections à la suite de piqûres animales ou humaines Les morsures d’animaux représentent% de toutes les visites aux urgences et les morsures de chien sont responsables de% de ces cas Bien que les espèces Pasteurella soient les isolats les plus communs les piqûres contiennent en moyenne différentes bactéries aérobies et anaérobies par plaie, incluant souvent les espèces S aureus, Bacteroides tectum et Fusobacterium, Capnocytophaga et Porphyromonas. La décision d’administrer des antibiotiques oraux ou parentéraux dépend de la profondeur et de la gravité de la plaie et du moment. Les patients non allergiques à la pénicilline doivent recevoir un traitement par amoxicilline-clavulanate ou par voie intraveineuse à l’ampicilline-sulbactam ou à l’ertapénème B-II, car les agents tels que la dicloxacilline, la céphalexine, l’érythromycine et la clindamycine ont une faible activité contre Pasteurella multocida. céfotaxime, et la ceftriaxone sont efficaces contre P multocida, ils n’ont pas Ainsi, les antibiotiques céfoxitine ou carbapénème pourraient être utilisés par voie parentérale chez les patients souffrant d’allergies pénicilliniques bénignes. Les patients présentant des réactions sévères antérieures peuvent recevoir de la doxycycline par voie orale ou intraveineuse, du triméthoprime-sulfaméthoxazole ou une fluoroquinolone plus clindamycine. blessures bactériennes fermées Les caractéristiques bactériologiques de ces plaies sont complexes, mais comprennent l’infection par des bactéries aérobies, comme les streptocoques, S aureus et Eikenella corrodens, ainsi que par de multiples organismes anaérobies, notamment Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella et Porphyromonas E corrodens. Ainsi, un traitement intraveineux à l’ampicilline-sulbactam ou à la céfoxitine est le meilleur choix B-IIIInfections associées au contact avec les animaux Les infections associées au contact avec les animaux, quoique rares, sont souvent sévères, certaines L ‘utilisation potentielle de Bacillus anthracis, Francisella tularensis et Yersinia pestis pour le bioterrorisme a suscité un grand intérêt pour les techniques de diagnostic rapide, car une reconnaissance précoce et un traitement sont essentiels. La Doxycycline ou la ciprofloxacine sont recommandées à des doses standard pour les adultes non enceintes. enfants & gt; Les adultes et les enfants qui reçoivent un diagnostic de tularémie devraient recevoir un aminoglycoside, de préférence la streptomycine ou la gentamicine, pendant des jours. Dans les cas bénins, la doxycycline ou la tétracycline pendant des jours est recommandée B-III commentaires concernant traitement des enfants & lt; Les patients atteints de peste bubonique doivent recevoir de la streptomycine, de la tétracycline ou du chloramphénicol pendant des jours et doivent être placés en isolement pendant h après le début du traitement, car certains patients peuvent développer une peste pulmonaire secondaire B-III.

DiapositiveTélécharger DiapositiveTraduction antibiothérapie pour l’anthrax cutané lié à la communauté et au bioterrorisme View largeTéléchargerAntibiotique pour l’anthrax cutané d’origine communautaire et lié au bioterrorismeLes données relatives à l’efficacité des antibiotiques pour traiter la maladie des griffes du chat ne sont pas concluantes. régression ganglionnaire chez les patients recevant l’azithromycine, comparé aux patients sans traitement L’angiomatose bacillaire cutanée n’a pas été systématiquement étudiée, mais le traitement par l’érythromycine ou la doxycycline à doses standard pendant des semaines a été efficace dans de très petites séries B-IIIOn à partir de données très incomplètes, L’érysipéloïde est mieux traitée par la pénicilline orale ou l’amoxicilline pendant des jours B-III E rhusiopathiae est résistant in vitro à la vancomycine, à la téicoplanine et à la daptomycine E-IIInfections au site chirurgical Les infections chirurgicales des tissus mous comprennent celles qui surviennent en postopératoire. Intervention chirurgicale pour le diagnostic et le traitement L’algorithme présenté indique clairement que l’infection du site opératoire survient rarement au cours de la première période postopératoire, et la fièvre durant cette période provient généralement de causes non infectieuses ou inconnues. de la fièvre, et une inspection soigneuse de la plaie est indiquée Pour les patients avec une température & lt; ° C et sans tachycardie, l’observation, le changement de pansement, ou l’ouverture du site d’incision suffit Patients avec une température & gt; ° C ou une fréquence cardiaque & gt; battements / min nécessitent généralement des antibiotiques ainsi que l’ouverture de la ligne de suture Infections se développant après des interventions chirurgicales impliquant des tissus non stériles, tels que les muqueuses coliques, vaginales, biliaires ou respiratoires, peuvent être causées par une combinaison de bactéries aérobies et anaérobies et impliquent des structures plus profondes que la peau, telles que le fascia, la graisse ou le muscle voir le tableau

Tableau View largeTélécharger slideAntibiotique choix pour les infections incisionnelles du site opératoire SSIsTable View largeTélécharger slideAntibiotique choix pour les infections incisionnelles du site opératoire SSIInfections chez l’hôte immunocompromis La peau et les tissus mous sont des sites communs d’infection chez les hôtes fragilisés et posent généralement d’importants problèmes de diagnostic pour les raisons suivantes: causés par divers organismes, y compris des organismes qui ne sont habituellement pas considérés comme des agents pathogènes chez des hôtes par ailleurs sains; l’infection des tissus mous peut se produire dans le cadre d’une infection systémique plus large; et le degré et le type d’immunodéficience atténuent les résultats cliniques L’importance d’établir un diagnostic et d’effectuer des tests de sensibilité est cruciale, car de nombreuses infections sont contractées à l’hôpital et une résistance croissante chez les bactéries Gram positif et Gram négatif fait des traitements empiriques dogmatiques. difficile, voire dangereuse En outre, les infections fongiques peuvent présenter des signes cutanés. Les patients immunodéprimés très malades ou présentant une toxicité nécessitent généralement des agents empiriques à très large spectre qui incluent une couverture spécifique pour les bactéries Gram-positives résistantes, telles que SARM, par exemple, vancomycine, linézolide , daptomycine, ou quinupristine / dalfopristine La couverture des bactéries gram-négatives peut comprendre une monothérapie avec une céphalosporine possédant une activité contre les espèces Pseudomonas, avec des carbapénèmes, ou avec une association d’une fluoroquinolone ou d’un aminoglycoside plus une pénicilline à spectre étendu ou des céphalosporines. Les patients atteints d’immunodéficience à médiation cellulaire comme la maladie de Hodgkin, le lymphome, l’infection par le VIH, la greffe de moelle osseuse et l’administration d’immunosuppresseurs à forte dose à long terme peuvent être causés par des bactéries, virus, protozoaires, helminthes, Les stratégies diagnostiques nécessitent un soutien de laboratoire capable de traitement rapide et de détection précoce. Une stratégie bien planifiée pour un diagnostic rapide, y compris une biopsie et des protocoles de traitement agressifs, est essentielle. L’algorithme présenté fournit une approche pour le diagnostic et le traitement. Les lignes directrices empiriques sur les antibiotiques sont basées sur les résultats d’essais cliniques, d’antibiogrammes de surveillance nationale et de réunions de consensus car les susceptibilités antimicrobiennes varient considérablement à travers le pays. les cliniciens doivent baser le traitement empirique Les cultures microbiologiques jouent un rôle important dans l’établissement d’un diagnostic spécifique, et il est essentiel de tester la sensibilité aux médicaments pour un traitement antimicrobien optimal. Cette recommandation propose des recommandations pour le traitement empirique d’infections acquises en milieu communautaire ou hospitalier. peut échouer pour plusieurs raisons: le diagnostic initial et / ou le traitement choisi est incorrect, l’agent étiologique d’un endroit donné est résistant aux antibiotiques, la résistance aux antimicrobiens se développe pendant le traitement et l’infection est plus profonde et plus complexe que l’estimation initiale

introduction

Cette ligne directrice fournit des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des infections cutanées et des tissus mous chez des hôtes par ailleurs sains et des hôtes fragilisés de tous les groupes d’âge. Ces infections ont des étiologies diverses qui dépendent en partie du contexte épidémiologique. l’information sur le statut immunitaire du patient, la localisation géographique, les antécédents de voyage, les récents traumatismes ou interventions chirurgicales, les traitements antimicrobiens antérieurs, le mode de vie, les loisirs et l’exposition des animaux est essentielle pour établir un diagnostic différentiel approprié et un indice de suspicion pour les agents étiologiques spécifiques Reconnaître les résultats de l’examen physique et comprendre les relations anatomiques de la peau et des tissus mous sont également essentiels pour établir un diagnostic correct. Dans certains cas, cette information est insuffisante et une biopsie ou une aspiration du tissu peut être nécessaire. déterminer le niveau d’infection Enfin, l’exploration chirurgicale ou débridement est une procédure diagnostique importante, ainsi que thérapeutique, chez des hôtes immunodéprimés ou chez des patients atteints d’infections nécrosantes ou de myonécroseTrois problèmes contemporains confondant l’évaluation clinique des patients avec une infection de la peau et des tissus mous Le diagnostic, la gravité de l’infection et les profils de résistance aux antibiotiques spécifiques aux agents pathogènes Des douzaines de microbes peuvent provoquer des infections des tissus mous et bien que des bactéries spécifiques puissent causer un type particulier d’infection, des chevauchements considérables existent dans les présentations cliniques. Les recommandations spécifiques à la thérapie sont données, chacune avec une note qui indique la force et la preuve des recommandations, exprimées en utilisant le système de notation du Service de Santé Publique de la Société Américaine des Maladies Infectieuses pour le classement des recommandations dans directives cliniques table

Impétigo

L’impétigo, une infection cutanée fréquente dans le monde, consiste en des lésions purulentes discrètes qui sont presque toujours causées par des streptocoques β-hémolytiques et / ou S aureus. L’impétigo survient le plus souvent chez les enfants économiquement défavorisés des régions tropicales ou subtropicales. prévalente dans les climats nordiques pendant les mois d’été Son incidence maximale est chez les enfants âgés de – ans, bien que les enfants plus âgés et les adultes peuvent également être atteints., Il n’y a pas de prédilection sexuelle et toutes les races sont sensibles. les microorganismes responsables colonisent d’abord la peau intacte , une observation qui explique probablement l’influence de l’hygiène personnelle sur l’incidence des maladies. La colonisation cutanée avec une souche streptococcique donnée précède le développement de lésions impétueuses par une durée moyenne de jours. par des abrasions, un traumatisme mineur ou des piqûres d’insectes Au cours des semaines, des souches streptococciques peuvent être transférées de la peau et / ou des lésions d’impétigo aux voies respiratoires supérieures. En revanche, chez les patients atteints d’impétigo staphylococcique, les agents pathogènes sont habituellement présents dans le nez avant de provoquer une maladie cutanée. zones du corps, le plus souvent le visage et les extrémités Les lésions restent bien localisées mais souvent multiples et peuvent être bulleuses ou non bulleuses Les lésions bulleuses apparaissent initialement comme des vésicules superficielles qui s’élargissent rapidement pour former des bulles flasques remplies de liquide jaune clair, Les bulles peuvent se rompre, laissant souvent une fine croûte brune ressemblant à de la laque Les lésions de l’impétigo non-bulleux commencent comme des papules qui évoluent rapidement en vésicules entourées d’une zone d’érythème, puis deviennent des pustules progressivement agrandir et décomposer sur une période de – jours pour former thic caractéristique croûtes k Les lésions cicatrisent lentement et laissent des zones dépigmentées Une forme profondément ulcérée d’impétigo est connue sous le nom d’ecthyma Bien qu’une lymphadénite régionale puisse survenir, les symptômes systémiques sont habituellement absents. L’impétigo bouseux est causé par des souches de S aureus qui produisent une toxine causant un clivage dans la couche superficielle. Dans le passé, les streptocoques sont généralement responsables des lésions non-crurales. La plupart des cas sont causés par des staphylocoques seuls ou en association avec des streptocoques Les streptocoques isolés des lésions sont principalement des organismes du groupe A, mais occasionnellement d’autres sérogroupes tels que C et G des anticorps streptococciques sont sans valeur dans le diagnostic et le traitement de l’impétigo, mais ils fournissent des preuves de soutien de l’infection streptococcique récente chez les patients soupçonnés d’avoir glomérulonéphrite poststreptococcique La réponse anti-streptolysine O est faible chez les patients atteints d’impétigo streptococcique , sans doute parce que les lipides cutanés suppriment la streptolysine O respon se , mais les taux d’anti-DNAse B sont constamment élevés Dans le passé, la thérapie dirigée principalement contre les streptocoques du groupe A, par exemple la pénicilline, a réussi à guérir les lésions et à réduire les récidives d’impétigo non-bulleux pendant plusieurs semaines. ,] Parce que S aureus représente actuellement la plupart des cas d’impétigo bulleux, ainsi que pour une partie substantielle des infections non bulleuses, les pénicillines résistantes à la pénicillinase ou les céphalosporines de première génération sont préférées AI, bien que l’impétigo provoqué par SARM soit en augmentation. L’érythromycine a été un pilier de la thérapie pyodermique, mais son utilité peut être diminuée dans les zones où prévalent des souches de S aureus résistantes à l’érythromycine, ou plus récemment, S pyogenes. Le traitement topique par la mupirocine est équivalent aux antimicrobiens systémiques oraux [ ,] AI et peut être utilisé lorsque les lésions sont en nombre limité. Cependant, il est coûteux et certaines souches de staphylocoques sont résistantes Complications suppuratives D’autre part, les infections cutanées avec des souches néphritogènes de streptocoques du groupe A sont l’antécédent majeur de la glomérulonéphrite post-streptococcique dans de nombreuses régions du monde. les données indiquent que le traitement de la pyodermite streptococcique prévient la néphrite , mais cette thérapie est importante en tant que mesure épidémiologique dans l’éradication des souches néphritogènes de la communauté.

Abcès, cellulite et érysipèle

Les antibiotiques intraveineux et la durée médiane d’hospitalisation ont tous été raccourcis de jour dans le groupe traité par prednisolone Le suivi à long terme de ces patients n’a montré aucune différence dans la rechute ou la récidive D’autres études sont justifiées, mais dans le Pendant ce temps, les cliniciens pourraient considérer les corticostéroïdes systémiques comme un complément facultatif pour le traitement de la cellulite non compliquée et de l’érysipèle chez certains patients adultes. L’élévation de la zone touchée, un aspect important et souvent négligé du traitement, accélère l’amélioration en favorisant le drainage gravitaire de l’œdème et des substances inflammatoires Les patients doivent également recevoir une thérapie appropriée pour toute condition sous-jacente qui peut avoir prédisposé à l’infection, comme la dermatite acétique, l’eczéma veineux ou un traumatisme. Chaque crise de cellulite provoque une inflammation lymphatique et éventuellement des dommages permanents. conduire à un lymphœdème, parfois assez important pour provoquer e Les mesures pour réduire les récidives de cellulite comprennent le traitement de la macération interdigitée, l’hydratation de la peau avec des émollients pour éviter la sécheresse et la fissuration, et la réduction des œdèmes sous-jacents par élévation des extrémités, bas de compression ou pompes pneumatiques. , traitement diurétique Si des infections fréquentes se produisent malgré ces mesures, les antibiotiques prophylactiques semblent raisonnables; [Puisque les streptocoques causent la plupart des cas de cellulite récidivante, des injections intramusculaires de benzathine pénicilline par voie intramusculaire de MU chez les adultes ou des traitements par voie biquotidienne avec des doses biquotidiennes de mg d’érythromycine ou de g de pénicilline V B- sont possibles. Une alternative, mais non testée, pour les patients fiables atteints de cellulite récidivante est d’essayer de raccourcir chaque épisode en leur administrant des antibiotiques oraux pour initier une thérapie dès que les symptômes d’infection commencent. Un essai de sélénium par voie orale montre un taux réduit de récidive d’érysipèle. Un problème émergent est la prévalence croissante des infections de la peau et des tissus mous causées par le SARM d’origine communautaire. Traditionnellement considéré comme un agent pathogène nosocomial, les isolats de SARM causant des infections nosocomiales. maladie à apparition communautaire diffèrent de leurs homologues hospitaliers plusieurs façons Les souches communautaires provoquent des infections chez les patients qui ne présentent pas les facteurs de risque typiques, tels que l’hospitalisation ou la résidence dans un établissement de soins de longue durée; ils sont souvent sensibles aux antibiotiques autres que les β-lactamines, notamment la doxycycline, la clindamycine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les fluoroquinolones ou la rifampicine; génotypiquement, ils semblent ne pas être liés aux souches hospitalières locales et contenir une cassette SCCmec de type IV non typique des isolats hospitaliers Enfin, les isolats communautaires contiennent fréquemment des gènes pour la leucocidine de Panton-Valentine , qui a été associée à des Infections sévères de la peau et des tissus mous Des éclosions d’isolats de MRSA ont été observées parmi les détenus des prisons et des prisons, les utilisateurs de drogues injectables, les Amérindiens, les hommes gais, les sportifs de contact et les enfants . les furoncles persistants et l’impétigo, en particulier dans ces groupes à haut risque, qui ne répondent pas à l’antibiothérapie orale aux β-lactamines sont de plus en plus susceptibles d’être causés par SARM. Ces lésions doivent être cultivées et les susceptibilités aux antibiotiques déterminées. que l’isolat est sensible devrait être utilisé comme table de thérapie initiale La plupart des souches acquises dans la communauté sont sensibles à la doxycycline ou au ocycline, mais ceux-ci doivent être évités chez les enfants ⩽ ans et pendant la grossesse La clindamycine a une excellente activité antistaphylococcique, mais il existe un potentiel d’émergence de résistance aux infections à inoculum élevé causées par des souches résistantes à l’érythromycine, à la daptomycine et à la vancomycine. Cependant, ces agents doivent être réservés aux patients qui ont des infections sévères nécessitant une hospitalisation ou qui n’ont pas répondu aux tentatives d’éradication de l’infection. Triméthoprime-sulfaméthoxazole Efficacité dans les infections cutanées et des tissus mous en général et contre SARM spécifiquement. a été utilisé pour traiter des infections staphylococciques graves, y compris celles dues à SARM Dans un essai randomisé en double aveugle dans lequel% des isolats étaient SARM, des remèdes ont été documentés chez les patients recevant triméthoprime-sulfaméthoxazole, par rapport aux patients de la vancomycine groupe; Les échecs du triméthoprime-sulfaméthoxazole surviennent surtout chez les patients atteints d’infections à SASM Si une fluoroquinolone est choisie, une autre présentant une activité accrue contre les bactéries gram-positives doit être utilisée, par exemple la lévofloxacine, la gatifloxacine ou la moxifloxacine.

Infections cutanées nécrosantes et des tissus mous

Les infections nécrosantes de la peau et des tissus mous diffèrent des infections plus légères et superficielles par une présentation clinique, des manifestations systémiques coexistantes et des stratégies thérapeutiques Elles sont souvent profondes et dévastatrices. Elles sont profondes car elles peuvent impliquer les compartiments aponévrotiques et / ou musculaires. elles sont dévastatrices car elles provoquent une destruction importante des tissus et peuvent conduire à une issue fatale. Ces infections sont généralement secondaires, car elles se développent à partir d’une rupture initiale de la peau liée à un traumatisme ou une chirurgie. Elles peuvent être monomicrobiennes ou streptococciques. rarement, staphylocoques ou polymicrobiens impliquant une flore bactérienne aérobie-anaérobie mixte Bien que de nombreuses variations spécifiques d’infections nécrosantes des tissus mous aient été décrites sur la base de l’étiologie, de la microbiologie et de la localisation anatomique spécifique de l’infection, l’approche initiale du diagnostic Dans les phases initiales, il peut être difficile de distinguer entre une cellulite qui devrait répondre au traitement antimicrobien seul et une infection nécrosante qui nécessite une intervention chirurgicale. Plusieurs traitements antimicrobiens sont nécessaires. caractéristiques cliniques suggèrent le prese nce d’une infection nécrosante de la peau et de ses structures profondes: douleur sévère et constante; bullae, liés à l’occlusion des vaisseaux sanguins profonds qui traversent les fascias ou les compartiments musculaires; nécrose de la peau ou ecchymose meurtrière qui précède la nécrose cutanée; gaz dans les tissus mous, détecté par palpation ou imagerie; l’œdème qui s’étend au-delà de la marge de l’érythème; anesthésie cutanée; toxicité systémique, se manifestant par une fièvre, une leucocytose, un délire et une insuffisance rénale; et propagation rapide, en particulier pendant l’antibiothérapie Bullae seul ne diagnostique pas des infections profondes, car ils se produisent également avec érysipèle, cellulite, syndrome de peau échaudée, coagulation intravasculaire disséminée, purpura fulminans, certaines toxines, par exemple celles associées à la morsure d’une recluse brune araignée, et des conditions dermatologiques primaires

Fasciite nécrosante

état mental; lésions bulleuses; En pratique, le jugement clinique est l’élément le plus important dans le diagnostic Les données concernant la sensibilité et la spécificité de la TDM ou de l’IRM ne sont pas disponibles, et demander de telles études peut retarder le diagnostic définitif et Traitement La caractéristique diagnostique la plus importante de la fasciite nécrosante est l’aspect des tissus sous-cutanés ou des plans aponévrotiques. En cas d’inspection directe, l’aponévrose est enflée et grisâtre, avec des zones de nécrose filamenteuses. Un exsudat brun et fin émerge de la plaie. Au cours de la dissection profonde, il n’y a généralement pas de véritable pus. Les tissus environnants peuvent être disséqués avec un doigt ganté ou un instrument contondant. Une coloration de Gram de l’exsudat démontre la présence des agents pathogènes et fournit un indice précoce Les cocci à Gram positif dans les chaînes suggèrent des organismes Streptococcus soit du groupe A o r anaérobie Les cocci à Gram positif en grappes suggèrent S aureus, mais il s’agit d’un organisme primaire inhabituel dans ces infections étendues. Les échantillons pour la culture sont mieux obtenus à partir des tissus profonds si l’infection provient d’une plaie cutanée contaminée, comme un ulcère vasculaire, les caractéristiques bactériologiques de la plaie superficielle ne sont pas nécessairement indicatives d’une infection des tissus profonds L’aspiration directe du bord d’avancement comme moyen d’obtention de matériel peut être utile si le liquide est obtenu. Un diagnostic bactériologique définitif est mieux établi par culture de spécimens tissulaires En cas de doute, l’intervention chirurgicale peut fournir à la fois un diagnostic et un traitement. Si une infection nécrosante est suspectée mais non confirmée, une petite incision exploratoire doit être pratiquée dans la zone de suspicion maximale. Si une infection nécrosante est présent, il sera évident à partir des résultats décrits ci-dessus s’il n’y a pas nécrose sur l’incision exploratoire, la procédure peut être terminée avec très peu de risque ou de morbidité pour le patient Certains ont suggéré une biopsie pour l’analyse de la section congelée pour faire le diagnostic Cependant, s’il y a suffisamment de suspicion pour faire une biopsie, L’intervention chirurgicale est la principale modalité thérapeutique en cas de fasciite nécrosante. De nombreux cas de fasciite nécrosante débutent probablement en cellulite, et si la fasciite nécrosante est reconnue précocement et traitée agressivement, certains patients peuvent éviter des interventions chirurgicales potentiellement mutilantes. La décision d’entreprendre une chirurgie agressive doit être basée sur plusieurs considérations. Premièrement, aucune réponse aux antibiotiques après un essai raisonnable est l’indice le plus commun Une réponse aux antibiotiques doit être jugée par la réduction de la fièvre et de la toxicité et le manque d’avancement. , hypotension ou avancement de la peau et Troisièmement, lorsque la plaie locale montre une nécrose cutanée avec dissection facile le long du fascia par un instrument contondant, une incision et un drainage plus complets sont nécessaires. Quatrièmement, toute infection des tissus mous accompagnée de le gaz dans le tissu affecté suggère un tissu nécrosé et nécessite un drainage opératoire et / ou un débridement La plupart des patients atteints de fasciite nécrosante doivent retourner dans la salle d’opération – h après le premier débridement et quotidiennement jusqu’à ce que l’équipe chirurgicale ne trouve plus de débridement. absents, ces plaies peuvent libérer de grandes quantités de liquide tissulaire; Une thérapie antimicrobienne doit être dirigée contre les agents pathogènes et utilisée dans des doses appropriées jusqu’à ce que des procédures opératoires répétées ne soient plus nécessaires, le patient a démontré une amélioration clinique évidente, et la fièvre a été absente pendant – h Traitement de la nécrosation polymicrobienne En général, l’ampicilline est utile pour couvrir les organismes aérobies entériques sensibles, tels que E. coli, ainsi que pour les organismes Gram positif, tels que les espèces de Streptocoques G et quelques anaérobies A-III La clindamycine est utile pour couvrir les anaérobies et les cocci aérobies Gram positif, y compris la plupart des sérogroupes de S aureus. Le métronidazole a le plus grand spectre anaérobie contre les bactéries anaérobies gram négatif, mais il est moins efficace contre le gramme. cocci anaérobie positif gentamicine ou quinolone fluorée, ticarcilline-clavulanate ou le pipéracilline-sulbactam est utile pour couvrir les bâtonnets Gram-négatifs résistants Ainsi, le meilleur choix d’antibiotiques pour les infections mixtes acquises dans la communauté est une combinaison d’ampicilline-sulbactame et de clindamycine plus la ciprofloxacine A-III.

Table View largeTélécharger le slideTraitement des infections nécrosantes de la peau, des fascias et des musclesTable View largeTélécharger le slideTraitement des infections nécrosantes de la peau, des fascias et des musclesLa fasciite nécrosante et / ou le syndrome de choc toxique streptococcique dû aux streptocoques du groupe A doivent être traités par clindamycine et pénicilline A La clindamycine est basée sur des études in vitro démontrant une inhibition de la toxine et une modulation de la production de TNF, sur des études animales démontrant une efficacité supérieure à celle de la pénicilline, et sur des études observationnelles démontrant une plus grande efficacité de la clindamycine que du β-lactame. antibiotiques La pénicilline devrait être ajoutée en raison de la résistance croissante des streptocoques du groupe A aux macrolides, bien qu’aux États-Unis, seulement% des streptocoques du groupe A résistants aux macrolides soient également résistants à la clindamycine.Une recommandation pour l’utilisation des γ-globulines IVIV pour traiter les streptocoques syndrome de choc toxique ne peut pas être m Bien qu’il existe de nombreuses preuves du rôle des toxines streptococciques extracellulaires dans le choc, la défaillance des organes et la destruction des tissus, différents lots d’IgIV contiennent des quantités variables d’anticorps neutralisants contre certaines de ces toxines, et il manque des données cliniques définitives Une étude observationnelle a démontré de meilleurs résultats chez les patients recevant des IgIV, mais ces patients étaient plus susceptibles d’avoir subi une intervention chirurgicale et d’avoir reçu de la clindamycine que les témoins historiques Une deuxième étude, un essai contrôlé par placebo en double aveugle du nord de l’Europe, n’a pas montré d’amélioration statistiquement significative de la survie, et, spécifique à cette section, aucune réduction du temps de non progression de la fasciite n nécrosante pour le groupe IgIV, comparé à h pour le groupe placebo. Cependant, ce comité estime que des études supplémentaires sur l’efficacité des IgIV sont nécessaires avant qu’une recommandation l’utilisation des IgIV pour le traitement du syndrome de choc toxique streptococcique

Myosite à streptocoque anaérobie

Les streptocoques anaérobies causent une infection plus indolente que les autres streptocoques Contrairement aux autres infections nécrosantes, l’infection des muscles et des plans fasciaux par les streptocoques anaérobies est généralement associée à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale.Incision et drainage sont critiques Les tissus nécrotiques et les débris sont réséqués mais le muscle inflammable et viable ne doit pas être retiré, car il peut guérir et retrouver sa fonction L’incision doit être emballée avec des pansements humides Le traitement antibiotique est très efficace Ces organismes sont tous sensibles à la pénicilline ou à l’ampicilline, qui doit être administrée à fortes doses

Pyomyosite

La pyomyosite, qui est causée principalement par S. aureus, est la présence de pus dans les groupes musculaires. Occasionnellement, S pneumoniae ou un bacille entérique gram-négatif est responsable Les résultats de la culture sanguine sont positifs dans% -% des cas. La maladie est souvent appelée «pyomyosite tropicale», mais les cas sont de plus en plus reconnus dans les climats tempérés, en particulier chez les patients infectés par le VIH ou atteints de diabète . une extrémité, mais n’importe quel groupe musculaire peut être impliqué, y compris les psoas ou les muscles du tronc Initialement, il peut être impossible de palper un abcès discret parce que l’infection est localisée profondément dans le muscle, mais la zone a une douleur et sensibilité Dans les premiers stades, une échographie ou un scanner peut être effectué pour différencier cette entité d’une thrombose veineuse profonde. d cas, un abcès bombé est habituellement cliniquement apparent Des antibiotiques appropriés, plus une incision chirurgicale et un drainage importants sont requis pour une prise en charge appropriée

Cellulite nécrosante synergique

Il s’agit simplement d’une infection nécrosante des tissus mous qui implique des groupes musculaires en plus des tissus superficiels et des fascias. Le niveau d’atteinte dépend de la profondeur et des plans tissulaires affectés par l’opération ou le processus pathologique initial. Les causes prédisposantes majeures sont périrectales Abcès ischiorectal La reconnaissance et le traitement sont similaires à la fasciite nécrosante, mais l’exploration opératoire révèle son emplacement plus profond

Fournier Gangrene

Cette variante de l’infection nécrosante des tissus mous implique le scrotum et le pénis ou la vulve et peut avoir un début insidieux ou explosif. L’âge moyen d’apparition est de plusieurs années La plupart des patients ont une maladie sous-jacente importante, en particulier le diabète. La plupart des patients présentent initialement une infection péri-anale ou rétropéritonéale qui s’est propagée le long des plans aponévrotiques vers les organes génitaux; une infection des voies urinaires, le plus souvent secondaire à une sténose urétrale, qui implique les glandes périurétrales et s’étend dans le pénis et le scrotum; La maladie peut commencer insidieusement avec une zone discrète de nécrose dans le périnée qui progresse rapidement au cours des jours avec une nécrose cutanée évolutive. Au début, elle a tendance à provoquer une gangrène superficielle. Limitée à la peau et au tissu sous-cutané, et s’étendant jusqu’à la base du scrotum Les testicules, le gland du pénis et le cordon spermatique sont généralement épargnés, car ils ont un apport sanguin distinct. L’infection peut s’étendre au périnée et à la paroi abdominale Les staphylocoques et les espèces de Pseudomonas sont fréquemment présents, généralement en culture mixte, mais occasionnellement, S aureus est le seul pathogène. Pseudomonas est un autre organisme commun dans la culture mixte Comme avec d’autres infections nécrosantes, rapide et agressive l’exploration chirurgicale et le débridement approprié sont nécessaires pour enlever tout le tissu nécrotique, s parer les structures plus profondes si possible A-III

Myonécrose Clostridiale

Gangrène gazeuse Clostridial c.-à-d., La myonécrose est le plus souvent causée par C perfringens, C novyi, C histolyticum, et C septicum C perfringens est la cause la plus fréquente de gangrène gazeuse associée à un traumatisme douleur de plus en plus sévère au site de la lésion après l’infection. premier symptôme fiable La peau peut d’abord être pâle, mais elle passe rapidement au bronze puis au rouge violacé. La région infectée devient tendue et les bulles remplies de liquide rouge-bleu apparaissent. Le gaz dans le tissu est détecté comme crépusculaire ou sur la base. Les signes de toxicité systémique, y compris la tachycardie, la fièvre et la diaphorèse, se développent rapidement, suivis par le choc et la défaillance multiviscérale. Contrairement à la gangrène gazeuse traumatique, la gangrène spontanée est principalement associée au C plus aérotolérant. septicum et se produit principalement chez les patients atteints de neutropénie et de malignité gastro-intestinale. Il se développe dans la peau normale en l’absence de tra Une lésion précoce, plutôt inoffensive, peut évoluer vers tous les signes ci-dessus au cours de la vie. Souvent, le diagnostic est insoupçonné jusqu’à ce que du gaz soit détecté dans le tissu ou que des signes systémiques de toxicité apparaissent. L’examen chirurgical précoce et le débridement sont nécessaires, et la coloration de Gram du tissu prélevé montre de grands bacilles gram-positifs formant des spores. La gangrène gazeuse traumatique et spontanée est une infection fulminante nécessitant des soins intensifs méticuleux, des mesures de soutien, un débridement chirurgical agressif et des antibiotiques appropriés. Altemeier et Fullen ont rapporté une réduction significative de la mortalité chez les patients atteints de gangrène gazeuse utilisant la pénicilline et la tétracycline ainsi qu’une chirurgie agressive en l’absence d’oxygène hyperbare. Le traitement de la gangrène gazeuse expérimentale a démontré que la tétracycline, la clindamycine et le chloramphénicol étaient plus efficace que pénicilline ou traitement hyperbare à l’oxygène Comme le pourcentage de souches de C perfringens est résistant à la clindamycine, le traitement antibiotique recommandé est la pénicilline associée à la clindamycine B-III.

Morsures d’animaux

Heureusement,% des blessures sont mineures, mais les% restants qui nécessitent des soins médicaux représenteront% de toutes les visites aux urgences et pour les hospitalisations chaque année. Les agents pathogènes prédominants dans ces plaies sont la flore buccale normale de l’animal mordeur, ainsi que des organismes de la peau humaine et des envahisseurs secondaires occasionnels, par exemple S aureus et S pyogenes. Il n’y a pas de grandes séries de cas publiées sur le traitement des plaies par morsure, mais il existe de nombreuses séries plus petites et des rapports anecdotiques mettant particulièrement l’accent sur les complications. Caractéristiques bactériologiques Patients qui présentent & lt; Les plaies peuvent être non soignantes% des morsures de chien et% des morsures de chat,% purulent du chien morsures et% de morsures de chat, ou abcès% de morsures de chien et% de piqûres de chat La moyenne des types d’isolats bactériens de la plaie varie, – types d’isolats bactériens, avec ~% donnant des bactéries mixtes aérobies et anaérobies. Les staphylocoques et les streptocoques sont présents dans ~% des piqûres des deux types d’animaux Capnocytophaga canimorsus anciennement connu sous le nom de DF-, un bâtonnet Gram négatif méticuleux, peut provoquer une bactériémie et une septicémie mortelle après les piqûres d’animaux, en particulier chez les patients présentant une asplénie ou une maladie hépatique sous-jacente Les bâtonnets gram-négatifs facultatifs sont des espèces Bacteroides rares, fusobactéries, espèces Porphyromonas, Prevotella héparinolytica, proprio Le traitement empirique des morsures de chiens et de chats est similaire. Bien que les plaies par morsure de chat ont peu de blessure par écrasement et moins de traumatismes de la plaie que les morsures de chien, elles sont souvent plus sévère et ont une proportion plus élevée d’ostéomyélite et d’arthrite septique Les morsures de chat ont une prévalence plus élevée d’anaérobies% vs% et P multocida% vs% que les morsures de chien Pour la thérapie orale, ambulatoire, l’amoxicilline-clavulanate a été étudié dans une petite série et est recommandé B-II Autres agents oraux comprennent la doxycycline, ainsi que la pénicilline VK plus dicloxacilline Autres options, y compris fluoroquinolones ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine et gatifloxacine, triméthoprime-sulfaméthoxazole et céfuroxime, peuvent nécessiter un agent supplémentaire actif contre les anaérobies tels que le métronidazole ou la clindamycine Céphalosporines de première génération, telles que la céphalexine, la pénicillinase-resistan les pénicillines, par exemple, la dicloxacilline, les macrolides, par exemple, l’érythromycine et la clindamycine, ont toutes une activité in vitro médiocre contre P multocida et devraient être évitées D-III

Thérapies recommandées pour les infections à la suite de piqûres animales ou humainesLes options intraveineuses comprennent les combinaisons β-lactamines / β-lactamases telles que l’ampicilline sulbactam, la pipéracilline / tazobactam, les céphalosporines de deuxième génération telles que la céfoxitine. Les céphalosporines de deuxième génération et de troisième génération, telles que le céfuroxime, la ceftriaxone et la céfotaxime, peuvent être utilisées mais peuvent nécessiter l’adjonction d’un agent anti-anaérobie. En outre, la sélection d’un antimicrobien chez les enfants allergiques à la pénicilline est problématique lorsque les tétracyclines et les fluoroquinolones sont contre-indiqués dans ces situations, les macrolides, par exemple, l’azithromycine – mg tous les jours ou télithromiques. ycin mg, les comprimés par la bouche tous les jours sont parfois utilisés Cependant, ces patients doivent être étroitement surveillés et le risque accru d’échec noté La durée du traitement varie selon la gravité de la blessure / infection La cellulite et l’abcès répondent souvent aux – jours de Les plaies modérées à sévères, associées à une blessure par écrasement, ont un œdème associé préexistant ou subséquent, qui est sur les mains ou à proximité d’un os ou d’une articulation, ou qui se trouvent dans des hôtes compromis. devraient recevoir – des jours de thérapie antimicrobienne «prophylactique» Ces plaies sont souvent colonisées par des pathogènes potentiels% des cas, et il est difficile de déterminer si la plaie sera infectée. Complications Les complications infectieuses des plaies par piqûre incluent: arthrite septique, ostéomyélite, formation d’abcès sous-cutané, tendinite et, rarement, bactériémie Douleur disproportionnée par rapport à la gravité de la blessure Les plaies à la main sont souvent plus graves que les plaies sur les parties charnues du corps. Ces complications nécessiteront un traitement prolongé, par exemple des cycles de la semaine pour l’ostéomyélite et des cours de la semaine pour la synovite. Complications non infectieuses Comprendre les lésions nerveuses ou tendineuses, les syndromes compartimentaux, l’arthrite postinfectieuse et traumatique, les fractures et les saignementsLes mesures thérapeutiques adjonctives sont souvent aussi importantes que la thérapie antimicrobienne. Les plaies doivent être nettoyées avec du sérum physiologique stérile sans besoin de solutions iodées ou antibiotiques et de débris superficiels. enlevé Le débridement profond n’est généralement pas nécessaire, mais, s’il est effectué, il doit être fait très prudemment pour éviter d’élargir la plaie et d’entraver la fermeture de la peau. Les plaies infectées ne doivent pas être fermées. h après une blessure est controversée, et il n’y a pas d’études pour définir les lignes directrices; cependant, le rapprochement des marges par Steri-Strips M Health Care et la fermeture subséquente par intention secondaire ou secondaire retardée semblent prudents. Les blessures au visage semblent être une exception et peuvent être fermées principalement si elles sont observées par un chirurgien plasticien, pourvu qu’il y ait soin des plaies méticuleux, irrigation abondante et administration d’antibiotiques prophylactiques Au cours des premiers jours après une blessure, l’élévation de la partie blessée du corps, surtout si elle est gonflée, accélère la cicatrisation. Si l’infection progresse malgré un bon traitement antimicrobien et auxiliaire, l’hospitalisation doit être envisagée. À l’occasion, une seule dose initiale d’un antimicrobien parentéral peut être administrée avant le début du traitement par voie orale. Les cliniciens doivent s’assurer que le statut prophylactique contre le tétanos est si elle est périmée ou si le statut est inconnu, une dose d’anatoxine tétanique par voie intramusculaire doit être administrée pour toutes les morsures d’animaux sauvages et sauvages et dans les zones géographiques où la prévalence de la la santé devrait être consultée sur les risques et les avantages de l’administration prophylactique antirabique le jour de l’immunoglobuline antirabique, suivie de la vaccination des cellules diploïdes humaines rabiques sur un site différent. Il n’existe que des publications anecdotiques sur les caractéristiques bactériologiques et la thérapie des morsures exotiques ou sauvages. principes généraux devraient s’appliquer

Morsures humaines

Les blessures par morsure humaine résultent souvent d’un comportement agressif et sont souvent plus graves que les piqûres d’animaux. Les blessures peuvent être des blessures occlusives, dans lesquelles les dents mordent la partie du corps, ou des poings serrés, qui se produisent lorsque le poing d’une personne frappe d’une autre Entre% et% des plaies occlusives se produisent pendant les interactions sexuelles Les plaies des morsures chez les enfants peuvent être associées à des activités sportives. Rechercher des dents incrustées, mais aussi alerter le clinicien sur les abus sexuels possibles. Caractéristiques bactériologiques Les caractéristiques bactériologiques de ces plaies reflètent les flore du biter, avec des streptocoques en particulier des streptocoques viridans en% des plaies, ainsi que des staphylocoques, Haemophilus et Eikenella corrodens en tant que pathogènes aérobies prédominants D’autres bactéries gram-négatives sont des Anaerobes peu fréquents, incluant Fusobacterium nucleatum et autres espèces Fusobacterium, les peptostreptocoques, les espèces de Prevotella et les espèces de Porphyromonas sont présent dans% des cas, mais généralement en culture mixte Bacteroides fragilis est rarement présent De nombreux anaérobies produisent des β-lactamases, ce qui les rend résistants à la pénicilline et aux céphalosporines de première génération. Les morsures humaines peuvent également transmettre diverses maladies virales, telles que Comme l’herpès, l’hépatite B et C et l’infection par le VIH Thérapie L’évaluation et le traitement doivent suivre les principes généraux énoncés pour les morsures d’animaux, avec irrigation et nettoyage topique des plaies, sauf que les antimicrobiens prophylactiques doivent être administrés le plus tôt possible à tous les patients. de l’apparence de la table de la plaie Un expert en soins des mains devrait évaluer les blessures à poings serrés pour la pénétration dans la synoviale, la capsule articulaire et l’os B-III Ces plaies, bien que souvent assez petites, peuvent pénétrer profondément dans les tissus des mains. le relâchement du poing peut entraîner des organismes dans les compartiments profonds et les espaces potentiels de la main. L’exploration sous contrôle du garrot peut être nécessaire Les poings serrés nécessitent souvent une hospitalisation et un traitement antimicrobien intraveineux avec des agents tels que la céfoxitine par voie intraveineuse toutes les heures, l’ampicilline-sulbactam-g par voie intraveineuse chaque h, ertapénem g par voie intraveineuse chaque h, ou une combinaison qui couvre S aureus, Haemophilus espèces, E corrodens B-III E corrodens est habituellement résistant aux céphalosporines de première génération, par exemple la céfazoline et la céphalexine, les macrolides, par exemple, l’érythromycine, la clindamycine et les aminoglycosides, et ces agents doivent être évités en monothérapie dans le type ß-. Les mesures accessoires comprennent l’administration d’anatoxine tétanique comme indiqué. La durée du traitement est généralement de plusieurs semaines pour l’arthrite septique et de plusieurs semaines pour l’ostéomyélite. Les complications sont fréquentes et fréquentes. inclure des dommages au tendon et au nerf, fractu res, arthrite septique et ostéomyélite Une attelle de la main dans une position de fonction est souvent requise, tout comme la physiothérapie subséquente. La raideur résiduelle de l’articulation est fréquente après une blessure au poing et peut affecter la fonction.

Infections des tissus mous à la suite d’un contact avec les animaux

loxacine Erysipéloïde est une infection cutanée causée par la tige gram-positive mince, pléomorphe et non sporulée E rhusiopathiae. Il s’agit d’une zoonose observée chez les personnes manipulant du poisson, des animaux marins, des porcs ou de la volaille. , une lésion maculopapulaire rouge se développe, habituellement sur les doigts ou les mains Erythème se propage par centrifugation avec dégagement central Un anneau bleu avec un halo rouge périphérique peut apparaître, donnant à la lésion un aspect cible Une lymphangite régionale et / ou lymphadénopathie survient dans environ un tiers des cas Une infection cutanée généralisée sévère survient également. Cependant, les symptômes systémiques et la leucocytose sont inhabituels. La culture d’une lésion d’aspiration et / ou de biopsie établit le diagnostic, mais les résultats des hémocultures sont rarement positifs. L’érysipéloïde non traité se résorbe pendant – le traitement accélère probablement la guérison et réduit peut-être les complications systémiques La plupart des publications concernant la thérapie ont trait à l’endoc En raison des sensibilités in vitro et des déclarations anecdotiques, la pénicilline est appropriée B-III, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Pour l’infection cutanée, pénicilline mg par voie orale par jour ou amoxicilline mg Pour les patients intolérants aux pénicillines, le traitement par les céphalosporines, la clindamycine ou les fluoroquinolones devrait être efficace. E rhusiopathiae est résistant à la vancomycine, à la téicoplanine et à la daptomycine Glanders Glanders, causée par l’aérobie. La tige gram-négative Burkholderia mallei est principalement une maladie des solipèdes, par exemple les chevaux et les mules. Les humains deviennent des hôtes accidentels par inhalation ou par contact avec la peau Bien que d’autres organes puissent être impliqués, lésions cutanées pustuleuses et lymphadénopathie avec nodules suppuratifs. les infections à la morve ont précédé l’ère des antibiotiques Les résultats des tests de sensibilité in vitro suggèrent que ceftazi Le dime, la gentamicine, l’imipénem, ​​la doxycycline et la ciprofloxacine devraient être efficaces. Un cas récent a été traité avec succès par l’imipénème et la doxycycline pendant des semaines, suivi par l’azithromycine et la doxycycline pendant encore quelques mois Peste bubonique La peste résulte d’une infection par Y pestis, un coccobacille gram négatif anaérobie facultatif Il affecte principalement les rongeurs, étant maintenu dans la nature par plusieurs espèces de puces qui se nourrissent Trois syndromes de peste se produisent chez les humains: septicémique, pneumonique et bubonique La peste bubonique, la forme la plus commune et classique, développe Quand les humains sont mordus par des puces infectées ou ont une brèche dans la peau lorsqu’ils manipulent des animaux infectés Les griffures ou morsures de chats domestiques peuvent également transmettre la peste bubonique Les patients développent généralement de la fièvre, des maux de tête, des frissons et une lymphadénopathie régionale. lésion à la porte d’entrée est parfois présente Les patients atteints de peste bubonique peuvent développer septicemi Les diagnostics peuvent être réalisés par hémocultures et par aspiration de ganglions lymphatiques pour la coloration et la culture. La PCR et d’autres tests plus sophistiqués ne sont généralement disponibles que dans les laboratoires de référence. Les résultats des tests sérologiques peuvent fournir confirmation rétrospectiveAucun essai comparatif comparatif de traitement de la peste n’existe La streptomycine a été le médicament de choix B-III, bien que la tétracycline et le chloramphénicol soient également considérés comme des traitements appropriés. Bien qu’aucun cas de peste n’ait été signalé récemment , des études de la période de guerre du Vietnam ont montré que la plupart des patients ont reçu de la streptomycine plus tétracycline ou chloramphénicol Certains patients ont été traités avec succès par la kanamycine Gentamicine a été suggéré comme un substitut de la streptomycine, mais son utilisation chez l’homme a été limitée. susceptibilités in vitro et mode murin ls, les fluoroquinolones sont une autre option Une souche multirésistante de Y pestis a été isolée à Madagascar, et on soupçonne qu’une souche résistante aux antimicrobiens du bacille de la peste a été mise au point pour la guerre biologique, sauf si elle est introduite chez les rongeurs. pestis en tant qu’agent de guerre biologique est beaucoup plus susceptible d’être utilisé comme aérosol, produisant ainsi une peste pulmonaire plutôt que la peste bubonique. La ciprofloxacine a été suggérée comme médicament pour le traitement et la prévention de la peste due aux agents biowarfare, malgré un manque d’efficacité documentée. La durée optimale pour le traitement de la peste bubonique est inconnue, mais – les jours sont probablement adéquats Compte tenu de ce qui précède, les recommandations dans les revues de Perry et Fetherston et par Inglesby et al semblent rationnelles. être placé dans l’isolement respiratoire jusqu’à l’achèvement de h d’un traitement médicamenteux efficace, car certains développent une peste pulmonaire secondaire

Table View largeTélécharger la diapositiveThérapie pour la peste buboniqueTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive pour la peste buboniqueTularemia-ulceroglandular ou glandulaire F tularensis, bien que robuste et persistant dans la nature, est un coccobacillus fastidieux, aérobie, gram-négatif La maladie peut souvent être classée en plusieurs syndromes assez distincts-ulceroglandular, glandulaire, typhoïde, pneumonique, oculoglandulaire ou oropharyngée Les variétés glandulaires sont généralement acquises en manipulant des animaux infectés, par des piqûres de tiques et parfois par des morsures d’animaux, notamment chez les chats Les mouches piquent occasionnellement la maladie aux États-Unis, alors que les moustiques sont vecteurs communs. en Europe Après une période d’incubation de – jours, le patient développe typiquement une lésion cutanée un ulcère ou une escarre au point d’entrée de l’organisme, ainsi qu’une adénopathie régionale tendre dans les ganglions lymphatiques – ainsi le terme «ulceroglandulaire» chez certains patients, la lésion cutanée est discrète ou guérie au moment où ils la maladie est souvent associée à une fièvre importante, des frissons, des maux de tête et des malaises. La confirmation du diagnostic est généralement réalisée par des tests sérologiques. Les résultats des cultures de routine sont souvent négatifs sauf si des milieux contenant de la cystéine sont utilisés. Croissance insoupçonnée des espèces de Francisella peut causer une maladie acquise en laboratoire La PCR est prometteuse pour le diagnostic Aucun essai prospectif ou randomisé de traitement de la tularémie n’a été réalisé, et la durée optimale du traitement n’a pas été établie, mais de nombreux patients nécessiteront un traitement avant confirmation. du diagnostic La streptomycine a été considérée comme le médicament de choix pour la tularémie pendant plusieurs décennies. B-III Une revue a trouvé des cas traités avec de la streptomycine mais seulement, et des patients traités avec de la tétracycline, du chloramphénicol et de la gentamicine. quelques patients ont reçu des fluoroquinolones Les souches de Francisella sont résistantes à la plupart des antibiotiques β-lactamines Même avec des susceptibilités in vitro favorables, les taux d’échec avec la ceftriaxone ont été élevés Un patient a répondu à l’imipénem et les patients ont répondu à l’érythromycine Lorsque des médicaments statiques tels que les tétracyclines ou le chloramphénicol sont utilisés, des rechutes peuvent survenir. être plus commun, mais souvent les patients ont reçu une brève durée de traitement, & lt; Les adultes ou les enfants gravement malades devraient recevoir un aminoglycoside, de préférence de la streptomycine ou éventuellement de la gentamicine. Pour les adultes, le schéma posologique de la streptomycine est de mg / kg par jour en doses fractionnées. g par jour ou gentamicine – mg / kg par jour en doses fractionnées Chez les enfants, la streptomycine doit être administrée en mg / kg par jour en doses fractionnées et la gentamicine en mg / kg par jour en doses fractionnées La durée du traitement est appropriée, avec des doses d’aminoglycosides ajustées selon la fonction rénale Bien qu’aucune donnée n’existe, le traitement avec un agent parentéral jusqu’à ce que la maladie aiguë soit contrôlée, suivi par un agent oral, semble être rationnel dans la maladie légère à modérée, la tétracycline orale mg fois par jour ou Le chloramphénicol oral n’est plus distribué aux États-Unis et son effet indésirable rare mais grave (aplasie médullaire) en fait un agent indésirable. Les cas ont été traités avec des fluoroquinolones, avec des résultats mitigés Lévofloxacine mg par jour ou mg de ciprofloxacine par voie orale deux fois par jour chez les adultes peut être raisonnable pour les formes légères à modérées. Avec les schémas posologiques oraux, les patients doivent recevoir au moins des jours de traitement

SSI sur les infections du site opératoire

Les infections des plaies chirurgicales sont les événements indésirables les plus fréquents affectant les patients hospitalisés ayant subi une chirurgie. Les données du Système national de surveillance des infections nosocomiales montrent une incidence moyenne de SSI de%, représentant% des infections nosocomiales chez les patients chirurgicaux. est clairement lié à la catégorie d’opération, avec des opérations propres et à faible risque telles que définies par la classification du Système national de surveillance des infections nosocomiales ayant le plus faible taux d’infection et des opérations contaminées et à haut risque présentant des taux d’infection plus élevés. Les SSIs d’incision superficielle impliquent seulement l’espace sous-cutané, entre la peau et l’aponévrose musculaire sous-jacente, se produisent dans les jours suivant l’opération d’indexage. , et sont documentés avec au moins des constatations suivantes: purulent dans drainage cisionnel; résultats positifs de la culture de liquide ou de tissu obtenu aseptiquement à partir de la plaie superficielle; les signes et les symptômes locaux de douleur ou de sensibilité, de gonflement et d’érythème, l’incision étant ouverte par le chirurgien à moins que les résultats de la culture soient négatifs; ou un diagnostic de SSI par le chirurgien ou le médecin traitant Une infection incisionnelle profonde implique les couches profondes de tissu mou par exemple, fascia et muscle dans l’incision et se produit dans les jours après l’opération ou dans l’année après l’opération si une prothèse a été insérée constatations telles que décrites pour une SSIAn SSIAn superficielle incisionnelle organe / espace SSI a les mêmes contraintes de temps et des preuves d’infection qu’un SSI incisionnelle profonde et implique toute partie des organes de l’anatomie ou des espaces autres que l’incision ouverte pendant l’opération incision superficielle et profonde Les ISO sont des infections cutanées et des tissus mous et seront abordées dans cette directive. Les ISO d’organes et d’espace sont habituellement traitées séparément comme des infections liées à l’organe et à l’espace concernés. Toute ISO profonde ne se résolvant pas de la manière attendue après le traitement doit être étudiée. une manifestation superficielle possible d’une infection de l’organe / de l’espace plus profondeDans le diagnostic des ISO, l’apparence physique de l’incisio Les signes locaux de douleur, d’enflure, d’érythème et de drainage purulent sont généralement présents chez les patients souffrant d’obésité morbide ou chez les patients présentant des plaies profondes et multicouches telles que les plaies après thoracotomie, les signes externes des ISO peuvent être très tardifs. toujours apparaître Bien que de nombreux patients atteints d’ISO aient de la fièvre, ils ne surviennent généralement pas immédiatement après l’opération et, en fait, la plupart des fièvres postopératoires ne sont pas associées à la SSI plat, des changements érythémateux peuvent survenir pendant la première semaine. La cause est inconnue mais peut être liée à la sensibilité de la bande ou à d’autres insultes tissulaires locales n’impliquant pas de bactéries. De nombreuses études expérimentales et essais cliniques portant sur la prévention des ISO démontrent que l’antibiothérapie commence Immédiatement après la chirurgie ou poursuivi pendant de longues périodes après l’intervention. Pour prévenir ou guérir cette inflammation ou infection Par conséquent, la suspicion d’une éventuelle ISO ne justifie pas l’utilisation d’antibiotiques sans un diagnostic définitif et l’initiation d’autres mesures thérapeutiques, telles que l’ouverture de la plaie.

Figure Vue largeDownload slideAlgorithme pour la gestion et le traitement des infections du site opératoire * Pour les patients allergiques aux antibiotiques β-lactamines Lorsque le taux d’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est élevé, envisager la vancomycine, la daptomycine ou le linézolide, Algorithme pour la gestion et le traitement des infections du site opératoire * Pour les patients atteints d’anaphylaxie de type ou de l’urticaire allergie aux antibiotiques β-lactamines Lorsque le taux d’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est élevé, envisager la vancomycine, la daptomycine ou le linézolide, en attendant les résultats des tests de culture et de sensibilité Adapté et modifié avec l’autorisation de GI, gastro-intestinal La plupart des ISO n’ont pas de manifestations cliniques au moins peut ne pas devenir apparent pour Jusqu’à quelques semaines Les infections tardives sont moins probables, mais les normes de surveillance imposent une durée de suivi de quelques jours. Rarement, un agent pathogène bactérien provoque de la fièvre et des signes cliniques d’infection des tissus mous dans les premières heures suivant une opération ou une blessure. En conséquence, la fièvre ou les signes systémiques au cours des premiers jours suivant l’intervention chirurgicale doivent être suivis d’un examen direct de la plaie afin d’écarter les signes évocateurs d’une infection streptococcique ou clostridienne, mais ne doivent pas causer d’autres manipulation de la plaie Les patients atteints d’une infection précoce due aux streptocoques ou aux clostridies ont un drainage des plaies avec les organismes responsables présents sur la coloration de Gram. Les leucocytes peuvent ne pas être évidents dans la plupart des infections à Clostridium et certaines streptocoques précoces. syndrome de choc toxique dû à une infection de la plaie staphylococcique Dans ces c L’érythrodermie survient tôt mais pas immédiatement, et la desquamation se produit tardivement. La fièvre, l’hypotension, les anomalies hépatiques et rénales, et la diarrhée peuvent être des signes précoces. Le traitement consiste à ouvrir l’incision, à obtenir et à mettre en culture une plaie. Le traitement primaire et le plus important de SSI consiste à ouvrir l’incision, à évacuer le matériel infecté et à poursuivre les changements de pansement jusqu’à ce que la plaie guérisse par une intention secondaire. Bien que les patients reçoivent habituellement des antibiotiques Les études sur les abcès sous-cutanés n’ont révélé aucun bénéfice pour l’antibiothérapie combinée au drainage Le seul essai publié d’administration d’antibiotiques pour les ISO n’a trouvé aucun bénéfice clinique associé à ce traitement La plupart des manuels de chirurgie, maladies infectieuses, ou même des maladies infectieuses chirurgicales discuter largement de l’épide caractéristiques microbiologiques, prévention et surveillance des ISO mais pas leur traitement Deux articles contiennent des recommandations simples, non référencées, visant à ouvrir une plaie infectée sans utiliser d’antibiotiques Une pratique courante, approuvée par l’expertise, consiste à ouvrir toutes les plaies infectées B-III S’il y a peu de preuves environnantes d’infection invasive & lt; cm d’érythème et d’induration, et si le patient a des signes systémiques minimaux d’infection, une température de & C ° C et un pouls de & lt; battements / min, les antibiotiques sont inutiles Parce que l’incision et le drainage des abcès superficiels provoque rarement une bactériémie , les antibiotiques ne sont pas nécessaires Pour les patients avec une température de & gt; ° C ou un pouls de & gt; battements / min, un traitement antibiotique de courte durée, habituellement pendant une durée de – h, peut être indiqué Le choix de l’antibiotique est généralement empirique mais peut être confirmé par les résultats de coloration de Gram et les résultats de la culture du contenu de la blessure. sur le tractus intestinal ou les organes génitaux féminins ont une forte probabilité d’avoir une flore mixte gram-positive et gram-négative avec les deux organismes facultatifs et anaérobies Si une telle infection est traitée avec des antibiotiques empiriques, tout antibiotique considéré comme approprié pour le traitement intra L’infection abdominale est un tableau raisonnable Si l’opération était une procédure propre qui n’a pas pénétré dans les voies intestinales ou génitales, S. aureus, y compris les SARM et les streptocoques, sont les organismes les plus communs car les incisions dans les aisselles ont une récupération significative des organismes Gram négatif. incisions dans le périnée ont une incidence plus élevée d’organismes Gram négatif et anaérobies [,,], les choix d’antibiotiques devraient être Le tableau ci-dessous présente un algorithme schématique pour approcher les patients suspectés d’ISO et inclut des recommandations spécifiques d’antibiotiques

Infections chez l’hôte immunodéprimé

Les patients immunodéprimés, par définition, sont exposés à un risque accru d’infection et ont une capacité réduite de contrôler l’infection locale Les infections de la peau et des tissus mous sont fréquentes, et parce qu’elles sont causées par un large éventail d’agents pathogènes. Infection largement disséminée, ils posent souvent un problème clinique difficile La prévention des infections chez les patients immunodéprimés est importante et exige une attention particulière aux mesures qui protègent la peau des traumatismes inutiles, de la macération ou des altérations de la flore microbienne normale. est essentiel pour établir un diagnostic étiologique spécifique, car beaucoup sont nosocomiaux et sont causés par des agents pathogènes avec une résistance accrue aux antimicrobiens. Les lésions cutanées, aussi petites ou inoffensives soient-elles, doivent être soigneusement évaluées et le clinicien doit se rappeler altérée par la réponse inflammatoire diminuée Ainsi, les impressions cliniques initiales mu Une prise en compte systématique des facteurs spécifiques au patient concernant l’état immunitaire du patient, par ex. neutropénie ou anomalies des neutrophiles, immunodéficience cellulaire et procédures iatrogènes, caractéristiques morphologiques importantes de la peau doivent être complétées par une approche systématique du diagnostic et du traitement. les lésions doivent être caractérisées, l’étendue de l’infection déterminée, par exemple localisée vs disséminée, et les tests diagnostiques appropriés entrepris pour identifier le pathogène infectieux Enfin, un traitement antimicrobien doit être initié, sur la base des paramètres cliniques importants identifiés et des agents pathogènes les plus probables Bien que des hémocultures ou des tests de détection d’antigène dans le sang ou le liquide vésiculaire puissent être utiles, la méthode la plus spécifique est l’aspiration ou la biopsie de la lésion pour obtenir une évaluation histologique et microbiologique. % de patients par ailleurs en bonne santé w Par conséquent, la plupart des cliniciens qui traitent des patients immunodéprimés associent hémocultures, tests de détection d’antigènes et imagerie radiographique avec analyse d’un échantillon de biopsie obtenu à partir de la lésion cutanée anormale afin d’optimiser les lésions cutanées. la récupération de l’agent pathogène incriminé et la thérapie antimicrobienne directe axée sur les agents pathogènes et la gestion chirurgicale locale

Prédisposition à l’infection: Neutropénie

Les neutropénies sont prédisposées à l’infection en raison d’une insuffisance de neutrophiles circulants, d’une réserve insuffisante de moelle myéloïde ou de malformations congénitales ou acquises de la fonction neutrophile. La neutropénie est fréquemment associée à une rupture de la barrière muqueuse ou tégumentaire et aux flores colonisatrices indigènes Pour la plupart des infections Plus de% des patients atteints de neutropénie induite par chimiothérapie développent des infections de la peau et des tissus mous, dont beaucoup sont dues à la dissémination hématogène d’autres sites, tels que les sinus, les poumons et les voies digestives. pour les patients neutropéniques peuvent être séparés en organismes les plus susceptibles de provoquer une “infection initiale” caractérisée par & lt; jours de fièvre et de neutropénie et ceux plus susceptibles de provoquer une «infection subséquente» avec apparition après des jours de neutropénie Les agents pathogènes causant des infections initiales sont généralement des bactéries, y compris les organismes Gram négatif et Gram positif. bactéries résistantes aux antibiotiques, levures ou champignons

Table View largeTélécharger slideInfections cutanées et des tissus mous chez l’hôte immunodéprimé: traitement et prise en chargeTable View largeTélécharger une diapositiveSkin et infections des tissus mous chez l’hôte immunodéprimé: traitement et prise en charge

Infection initiale chez les patients neutropéniques

Lésions cutanées, cellulite focale ou progressive, nodules cutanés et ecthyma gangrenosum Ecthyma gangrenosum commence par des macules érythémateuses indolores qui deviennent rapidement douloureuses et nécrotiques pendant une période de temps. Elles peuvent être discrètes ou multiples; se trouvent préférentiellement dans l’aine, l’aisselle ou le tronc; et peut augmenter en taille de cm à & gt; cm dans & lt; h Ecthyma gangrenosum est une vascularite cutanée provoquée par l’invasion bactérienne du milieu et de l’adventice de la paroi vasculaire. La progression de la lésion entraîne une nécrose cutanée, et les bactéries sont souvent visibles lors de l’analyse microscopique des spécimens de biopsie Ecthyma gangrenosum infections aeruginosa, mais des infections similaires peuvent survenir avec des infections disséminées causées par d’autres espèces de Pseudomonas, les espèces Aeromonas, Serratia, S aureus, Stenotrophomonas maltophilia, Candida et les champignons, y compris les espèces Aspergillus, Mucor et Fusarium L’utilisation accrue d’antimicrobiens la prophylaxie par les fluoroquinolones ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole et la dépendance fréquente aux dispositifs d’accès vasculaire à demeure ont fait que les organismes gram-positifs sont les pathogènes les plus fréquemment isolés dans les infections initiales Ces organismes, par ordre décroissant de prévalence, incluent les staphylocoques coagulase-négatifs streptocoques, entéroco cci, S aureus, Corynebacterium species, Clostridium species et Bacillus species et représentent souvent une partie de la flore cutanée normale du patient. Les infections des tissus mous dues à ces agents pathogènes commencent généralement par un foyer de sensibilité cutanée érythémateuse, une éruption maculaire ou maculopapulaire, ou comme cellulite Les sites d’infection les plus fréquents sont l’aine, l’aisselle, les zones de perturbation cutanée, par exemple les sites d’aspiration de cathéter vasculaire ou de moelle osseuse, ou d’autres parties de la peau humides et fréquemment abrasées dissémination hématogène de ces organismes gram Un syndrome de choc toxique a été décrit avec des infections de flux sanguin causées par des streptocoques viridans producteurs de toxines, et l’érythrodermie diffuse peut faire partie de la présentation clinique précoce . traitement initial des patients atteints de neutropénie est l’administration d’antibiotiques empiriques à large spectre à les premiers signes ou symptômes cliniques d’infection, y compris la fièvre [-,,] La sélection d’antibiotique devrait suivre les directives de soin cliniques développées par l’Infectious Diseases Society of America et le National Comprehensive Cancer Network D’excellents résultats ont été rapportés pour gram négatif monothérapie à large spectre avec des carbapénèmes, des céphalosporines possédant une activité antipseudomonale, ou des combinaisons antibiotiques pipéracilline / tazobactam utilisant un aminoglycoside plus une antipseudomonale-pénicilline ou une céphalosporine à spectre étendu, ou la combinaison d’une pénicilline à spectre étendu et de la ciprofloxacine, sont également fréquemment recommandés Le traitement des infections associées aux neutropénies dues aux organismes Gram-positifs est maintenant dicté par la résistance croissante de ces agents pathogènes, conduisant de nombreux cliniciens à considérer l’utilisation empirique de la vancomycine comme traitement antibiotique initial. cependant, n’a aucun impact sur la survie de pati En raison de la prévalence croissante des organismes résistants à la vancomycine, les lignes directrices actuelles limitent l’utilisation empirique de cet agent Ainsi, si la vancomycine empirique est administrée, il faut être interrompu si les résultats de culture restent négatifs après – h Les décisions concernant les régimes antibiotiques empiriques initiaux et les ajustements antimicrobiens subséquents doivent toutefois tenir compte d’une couverture antimicrobienne adéquate contre les organismes Gram positif plus virulents S aureus, streptocoques viridans ou antibiotiques résistants. pathogènes, tels que SARM, entérocoques résistants à la vancomycine ou S pneumoniae résistant à la pénicilline [, -] Linézolide ou daptomycine peuvent être des alternatives acceptables à la vancomycine Le linézolide est le médicament de choix pour les infections causées par des entérocoques résistants à la vancomycine, mais une toxicité hématologique le coût devrait limiter son utilisation aux personnes ayant des besoins pathogènes A Bien que le linézolide et la daptomycine soient approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour les infections de la peau et des tissus mous, aucune étude prospective randomisée impliquant des patients compromis n’a été réalisée. L’intervention chirurgicale est rarement appropriée tôt dans l’infection neutropénique. abcès après le rétablissement de la moelle osseuse ou pour le traitement d’une fasciite polymicrobienne progressive La plupart de ces infections ne nécessitent pas de traitement par facteur de stimulation des colonies ou de transfusions de granulocytes, mais ces traitements sont souvent envisagés lorsque l’infection progresse malgré un traitement antimicrobien approprié.

Infection subséquente chez les patients neutropéniques

albicans% des candidoses et Candida tropicalis% des cas de candidose étaient les plus fréquemment isolés Entre% et% des patients atteints de candidose invasive développent des lésions cutanées nodulaires uniques ou multiples Ces lésions sont discrètes, papules sous-cutanées rose à rouge et nodules et sont le plus souvent trouvés sur le tronc et les extrémités. Les nodules sont généralement de plus petit diamètre, – cm que les lésions d’ecthyma gangrenosum, sont initialement non contagieux, et peuvent évoluer pour développer une pâleur centrale; les nodules peuvent devenir hémorragiques chez les patients thrombocytopéniques La myosite peut se développer à la suite d’une infection hématogène et est plus fréquente avec les infections tropicales C. Dans ces cas, la douleur est souvent la principale plainte initiale. La maladie de Beigelii est une infection fongique disséminée rare mais souvent mortelle qui touche souvent la peau. Les manifestations dermatologiques varient de multiples macules érythémateuses à des lésions maculo-papuleuses, et l’analyse des spécimens de biopsie tissulaire révèle mélange d’hyphes vrais, de pseudohyphae, de levure bourgeonnante et d’arthroconidies que l’on peut facilement confondre avec les espèces de Candida Aspergillusspecies Les infections à Aspergillus surviennent chez% -% des patients présentant une neutropénie profonde et prolongée et leur fréquence peut augmenter [ ,] La mortalité reste élevée pour toutes ces infections Aspergillus fumig L’asus est l’espèce la plus fréquemment isolée% des cas, suivie par Aspergillus flavus, Aspergillus niger et Aspergillus terreus L’isolement des espèces d’Aspergillus à partir des hémocultures est rare, mais la dissémination vers le cerveau, le tractus gastro-intestinal et d’autres organes viscéraux Les infections cutanées sont inhabituelles, mais elles peuvent survenir à la suite d’une dissémination hématogène ou localement sur les sites d’insertion intraveineuse ou au niveau des ongles et des orteils Les organismes Aspergillus ayant une propension à l’angiinvasion, ils produisent Les infections cutanées dues aux organismes des genres Rhizopus et Mucor sont rares, mais similaires aux infections dues aux espèces Aspergillus, des nécroses épidermiques et dermiques peuvent se développer, en raison de la tendance à la nécrose cutanée. Les nodules cutanés douloureux peuvent rapidement se nécroser et ressembler à des lésions de pyoderma gangrenosum. de ces organismes à envahir les vaisseaux sanguins lésions de la peau un Les infections locales à Mucor sont généralement dues à des bandages contaminés ou à d’autres traumatismes cutanés, mais les patients atteints d’une infection à Mucor pulmonaire peuvent également développer une atteinte cutanée secondaire due à une dissémination hématogène présumée Les infections disséminées ne sont presque jamais associées à résultats d’hémocultures positives, mais même sans une infection bactérienne fongique documentée, le taux de mortalité pour ces infections reste très élevé Fusariumspecies espèces Fusarium sont maintenant plus fréquemment identifiés comme les pathogènes infectieux chez les patients présentant une neutropénie prolongée et profonde Les patients ont généralement myalgies et fièvre persistante malgré la thérapie antimicrobienne Les lésions cutanées se manifestent dans% à% de ces infections et commencent par de multiples macules érythémateuses avec une pâleur centrale qui évoluent rapidement en papules et nodules nécrotiques. Les lésions se localisent préférentiellement aux extrémités mais aussi sur le visage et le tronc. Fusariu La mortalité de cette infection reste élevée chez les patients présentant une immunodéficience persistante, bien que les nouveaux agents antifongiques azolés semblent prometteurs Le clinicien doit se rappeler que les infections fongiques et fongiques demeurent les principales causes de mortalité. cause du décès associé à l’infection chez les patients neutropéniques ou chez ceux qui subissent une greffe de sang ou de moelle osseuse Le diagnostic de ces infections reste difficile et la récupération des champignons d’une aspiration ou d’une biopsie de la peau ou des tissus mous justifie presque toujours une thérapie agressive. et les formulations lipidiques de l’amphotéricine B ont été l’étalon-or du traitement, mais de nouveaux agents antifongiques, tels que le voriconazole et la caspofungine, semblent être au moins aussi efficaces contre les espèces Aspergillus, Fusarium et Candida non albicans [,,, -] Tous les nouveaux agents antifongiques ont une toxicité aiguë moins grave et moins de néphrotoxicité mais sont également plus ex pensif que l’amphotéricine B conventionnelle L’importance du traitement par facteur de croissance adjuvant ou transfusion granulocytaire est non justifiée, mais ils sont fréquemment considérés pour les patients qui restent profondément neutropéniques et ne répondent pas à la thérapie antimicrobienne L’utilisation systématique de la prophylaxie azole les patients ont considérablement diminué l’incidence des infections invasives à C. albicans, mais ont augmenté l’incidence des infections dues à la levure résistante à l’azole, y compris C glabrata ou C krusei

Prédisposition aux infections: immunodéficience cellulaire

,] En fonction de l’intensité du traitement ou du type de transplantation,% -% de ces patients développent un zona dermatomal, avec un risque%% de développer une dissémination sans traitement antiviral rapide et efficace Quelques patients présentent initialement une infection cutanée disséminée imitant la varicelle L’herpès zoster connu sous le nom de «zona» provoque une éruption vésiculeuse unilatérale avec douleur dermatomale qui précède souvent les lésions cutanées – et parfois plus longtemps. Les lésions précoces sont des macules érythémateuses qui évoluent rapidement en papules puis en vésicules. Les vésicules coalescent souvent, forment des bulles. , et la gale avant la guérison Les lésions dans des hôtes par ailleurs en bonne santé continuent à éruption pendant au moins – jours, avec la durée entière de la maladie étant & lt; semaines Chez les hôtes immunodéprimés, les lésions peuvent continuer à se développer sur une période plus longue et généralement guérir plus lentement à moins qu’une thérapie antivirale efficace soit administrée [,,,] Sans traitement adéquat, certains patients immunodéprimés développent des ulcérations chroniques avec une réplication virale compliquée. Surinfection bactérienne et fongique secondaire Les lésions VZV disséminées commencent typiquement sur le visage et le tronc et évoluent ensuite périphériquement. Le VZV cutané, contrairement à la variole, présente habituellement des lésions simultanées aux divers stades de la progression infectieuse. La réactivation virale par acyclovir, famciclovir ou valacyclovir est un composante importante du traitement de l’infection cutanée VZV Une telle thérapie est habituellement administrée aux patients à haut risque pendant la période d’immunosuppression maximale Les receveurs d’une greffe allogénique de sang et de moelle osseuse prennent habituellement de l’acyclovir mg deux fois par jour ou du valacyclovir mg deux fois par jour pendant le sapin L’acyclovir intraveineux à forte dose reste le traitement de choix pour les infections à VZV chez les hôtes fragilisés B-III L’acyclovir oral, le famciclovir et le valacyclovir sont bénéfiques pour les infections à VZV chez des hôtes par ailleurs sains, mais le traitement oral devrait réservé aux cas bénins de maladie à VZV chez les patients présentant une immunosuppression transitoire ou en traitement pour achever le traitement une fois que le patient a montré une réponse clinique à l’acyclovir intraveineux [,,] Le virus herpès simplex a une distribution mondiale et>% Les anticorps dirigés contre le HSV apparaissent dans la puberté et sont en corrélation avec l’activité sexuelle La séroprévalence des anticorps anti-HSV chez les patients aux Etats-Unis est maintenant de% -% infections à HSV chez les hôtes fragilisés sont presque exclusivement dus à la réactivation virale Les sites orofaciaux et génitaux sont les localisations cutanées les plus courantes, mais l’auto-inoculation peut se produire dans presque tous les domaines. Les lésions cutanées sont souvent précédées d’une douleur localisée ou d’une sensation de picotement. Les lésions cutanées précoces sont généralement focales, érythémateuses et maculopapulaires. Elles évoluent pour former des couches minces. Les ulcères à paroi mince et les pustules deviennent des ulcères de petite taille. Les ulcères chroniques et mal cicatrisés sont caractéristiques des infections à HSV chez les hôtes immunodéprimés. Ces lésions ulcéreuses comportent rarement une composante vésiculaire, rendant ainsi plus difficile le diagnostic clinique d’HSV. La dissémination, qui se manifeste par de multiples vésicules sur une région étendue du tronc ou des extrémités, est rare, mais chez les hôtes fragilisés, elle est généralement secondaire. L’acyclovir est le traitement de choix pour les infections à HSV, bien que le famciclovir et le valacyclovir efficace Le développement de l’acyclovir-r La suppression de la réactivation du VHS ou la poursuite du traitement jusqu’à ce que la peau ulcérée ou les lésions muqueuses soient complètement cicatrisées peuvent diminuer l’incidence des infections causées par des souches de VHS résistantes à l’acyclovir. Le traitement de l’acyclovir est très efficace chez les patients immunodéprimés. Les infections à cytomégalovirus ont un aspect très variable, y compris les nodules cutanés, les ulcères, les plaques indurées, maculopapulaire. Les infections à cytomégalovirus peuvent être évitées chez les patients infectés par le VHS, à moins qu’un abcès bactérien ou fongique documenté ne soit identifié. éruptions et vésicules hémorragiques La vraie prévalence de ces infections cutanées est incertaine, car beaucoup ont un aspect fade, les biopsies sont rarement pratiquées et les sites d’infection ne contiennent généralement pas de cellules qui présentent des inclusions de cytomégalovirus Le traitement prolongé par ganciclovir est le traitement de choix Para sites Rarement, les structures de la peau et des tissus mous des patients immunodéprimés peuvent également être affectées par des parasites, y compris, mais sans s’y limiter, Strongyloides stercoralis, les espèces amibes Acanthamoeba et les espèces Balamuthia vivant en liberté, et Sarcoptes scabiei

Infections liées aux procédures iatrogènes

Beaucoup de procédures iatrogènes perturbent la barrière tégumentaire et augmentent le risque d’infection chez les patients immunodéprimés. Les dispositifs vasculaires sont les facteurs iatrogènes les plus fréquents qui prédisposent les patients aux infections cutanées et des tissus mous, mais de nombreux patients porteurs de cathéters intraveineux présentent également des facteurs supplémentaires: neutropénie immunodéficience humorale, ou immunodéficience humorale qui augmentent leur risque d’infection Les dispositifs intraveineux d’accès vasculaire sont presque universels pour les patients, tels que le sang, la moelle et les receveurs de transplantation d’organe, qui subissent un traitement anticancéreux ou ont besoin de soins intensifs. permettre l’administration d’une thérapie multiagent, des produits sanguins, un traitement antimicrobien prolongé, une nutrition intraveineuse et un prélèvement de sang pour la surveillance et l’évaluation microbienne. Beaucoup de ces cathéters restent en place pendant des périodes prolongées et le risque d’infections cutanées varie avec l’appareil. placement de cathéter, et La gravité de l’immunosuppression Les infections cutanées associées à la pose du cathéter comprennent l’inflammation de l’entrée du site à la première coiffe sous-cutanée, une inflammation de la tunique impliquant la peau et les tissus mous qui entourent le cathéter du manchon du cathéter à l’entrée veineuse. Les infections du tunnel et de la poche sont souvent accompagnées d’hémocultures positives% -% des épisodes, alors que les résultats d’hémocultures sont rarement positifs lorsque l’infection du cathéter est limitée au site d’entrée [,,] La peau Les manifestations d’une infection tunnel comprennent une cellulite douloureuse pouvant évoluer vers une nécrose ou une ulcération. De nombreuses infections précoces de la poche portative sont indolores, empêchant le clinicien de reconnaître le cathéter comme site d’infection. Les organismes Gram positif causent les deux tiers du dispositif vasculaire. infections Alors que les staphylocoques à coagulase négative sont les pathogènes les plus fréquents, Les bacilles à Gram négatif, les champignons et les mycobactéries atypiques sont d’autres causes La prévalence de l’infection due aux agents pathogènes à Gram positif justifie l’utilisation de la vancomycine intraveineuse empirique pour le traitement des infections cliniquement graves associées au cathéter les infections peuvent être traitées efficacement avec une thérapie antimicrobienne appropriée sans retrait du cathéter [,,] Les infections du tunnel ou de la poche port nécessitent l’ablation et la culture du cathéter, avec modification de la thérapie antimicrobienne empirique sur la base des résultats de culture et de susceptibilité. Les infections causées par des champignons ou des mycobactéries non tuberculeuses nécessitent systématiquement l’ablation des cathéters et le débridement des tissus mous dévitalisés Un récent rapport a documenté une guérison en% des infections tunnel dues à des mycobactéries non tuberculeuses avec traitement antimicrobien combiné pendant – des semaines plus l’ablation et le débridement des tissus mous infectés.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DLS a reçu des fonds de recherche de Wyeth, Lederle, Pfizer, Amgen, Roche et Cubist et a été consultant pour Schering Plough, Pfizer et Arpida. ALB a été consultant pour Merck, Cubist, Pharmacia et Schering. Plough HFC a reçu une subvention ou un soutien de recherche de Ortho-McNeil et Cubist, a servi comme consultant pour ou sur le conseil consultatif d’Otho-McNeil et Osmotics, et a reçu des honoraires de Basilea PD a reçu des subventions pour la recherche clinique le conseil consultatif de GlaxoSmithKline, de Bayer, d’Eli Lily, de Merck, de Wyeth-Ayerst, de Bristol-Myers Squibb, d’AstraZeneca, de Pfizer, d’Aventis, de Hoffman-La Roche, d’Arrow-Ortho, de Perke-Davis; , Abbé, ICOS, Immunex, Chiron, Searle, cubiste, Virucon, InterMune, péninsule, Johnson & amp; Johnson, et BRAHMS EJCG a été consultant pour les bureaux des conférenciers de Merck, Aventis, Cubist, Bayer, Schering Plough, GlaxoSmithKline, Ortho-McNeil et Vicuron. le conseil consultatif scientifique de Merck, Bayer et Schering Plough JGM a servi dans les bureaux des conférenciers de Merck, Pfizer, Enzon, Aventis et Schering Plough Tous les autres auteurs: pas de conflits

Note ajoutée dans la preuve

Depuis cet article a été accepté pour publication, la Food and Drug Administration a approuvé dalbavancine Seltzer E, Dorr MB, BP Goldstein, et al Dalbavancine Une fois par semaine par rapport aux régimes antimicrobiens standard pour le traitement des infections de la peau et des tissus mous Clin Infect Dis; L’efficacité et l’innocuité de la tigécycline dans le traitement des infections cutanées et de la structure de la peau: résultats d’études de comparaison en phase à double insu avec la vancomycine-aztréonam Clin Infect Dis; [Suppl]: S- pour le traitement des infections de la peau et des tissus mous, y compris celles causées par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Dalbavancin a été comparé au traitement standard, et les taux de guérison et les effets indésirables étaient similaires entre les groupes étudiés. Il est intéressant de noter que l’incidence des nausées et des vomissements était plus élevée chez les patients du groupe tigécycline et que les taux de transaminases étaient plus élevés chez les patients traités par vancomycine-aztréonam