Traumatologie Déterminants cliniques pour la récupération des pathogènes fongiques et résistants à la mezlocilline provenant d’échantillons de bile

Déterminants cliniques pour la récupération des pathogènes fongiques et résistants à la mezlocilline provenant d’échantillons de bile

Nous avons effectué une analyse rétrospective de tous les échantillons de bile obtenus pour les cultures de routine de janvier à décembre dans notre hôpital tertiaire. Résultats des tests microbiologiques liés aux paramètres cliniques recueillis au moyen d’un examen des dossiers. Patients A reçu au préalable un odds ratio [μ] d’antibiotiques en μ jour, une numération leucocytaire leucocytaire étendue, μ, cellules / μL à l’admission OU, une manipulation biliaire endoscopique ou percutanée au cours des jours précédents, et un traitement par voie interne. médecine de salle OU, étaient des facteurs indépendants significativement associés P ⩽ avec la récupération des espèces de Candida des spécimens biliaires Culture de bactéries résistantes à la mézlocilline des spécimens biliaires était indépendamment associée à l’échantillon ayant été obtenu μ semaine après l’admission OU, manque d’antécédents de biliaires endoscopiques drainage OU, et niveaux élevés d’aspartate aminotransférase sérique & gt; U / L à l’admission OU, Des études prospectives sont justifiées pour évaluer en conséquence les thérapies empiriques ajustées pour les infections biliaires

Les infections biliaires sont associées à des taux élevés de morbidité et de mortalité Malgré la disponibilité d’antibiotiques puissants à large spectre, la prise en charge de la cholangite demeure un grand défi pour le clinicien Les procédures non opératoires couramment utilisées sont la cholangio-pancréatographie endoscopique rétrograde CPRE et percutanée cholangiographie transhépatique ou PTCD de drainage, ont conduit à un nombre croissant d’échantillons biliaires envoyés régulièrement aux laboratoires pour l’évaluation microbiologique Bien que la bile des personnes en bonne santé soit considérée comme stérile, divers degrés de bactéribilia ie des bactéries provenant de la bile Par conséquent, il reste difficile d’interpréter les résultats des prélèvements biliaires obtenus par des procédures endoscopiques, radiologiques ou opératoires. Bien que plusieurs études aient cherché à définir les spectres des pathogènes isolés, il est difficile d’interpréter les résultats. et leur sensibilité aux antibiotiques, les données récentes qui reflètent l’augmentation continue de la résistance aux composés antimicrobiens et l’impact clinique des isolats fongiques biliaires sont rares [, -] Nous avons réalisé la présente étude pour décrire le spectre actuel des pathogènes cultivés à partir de spécimens biliaires. soins hospitaliers et d’identifier les paramètres cliniques associés à la croissance de pathogènes résistants aux antibiotiques couramment utilisés pour le traitement empirique des infections biliaires

Matériaux et méthodes

Nous avons effectué une analyse rétrospective de toutes les cultures de bile de janvier à décembre à notre hôpital de soins tertiaires. Les échantillons ont été centrifugés et les sédiments biliaires ont été soumis à une coloration de Gram et à une culture sur des milieux solides incluant le chocolat, Columbia, MacConkey Agar, Sabouraud et Schaedler Une aliquote a également été inoculée dans du bouillon thioglycolate préréduit. Certains des échantillons ont été envoyés au laboratoire déjà placé dans des flacons de culture sanguine BacT / Alert disponibles dans le commerce. Organon Teknika Nous n’avons pas pu effectuer de coloration Gram directe sur ces spécimens. l’analyse de la sensibilité aux antibiotiques couramment utilisés pour le traitement de l’infection biliaire, nous avons inclus les résultats pour tous les isolats pour lesquels des tests de sensibilité aux antibiotiques de routine ont été effectués Identification des espèces a été faite selon des méthodes internationalement reconnues -diffusion rencontrée Conformément aux directives du Comité national pour les normes de laboratoire clinique Une revue des paramètres cliniques a été effectuée pour tous les patients ayant eu des résultats positifs sur les cultures biliaires Données relatives aux caractéristiques démographiques âge et sexe et symptômes au diagnostic de la présentation, durée de des symptômes avant l’admission, et de la fièvre ont été obtenus. Les valeurs de laboratoire initiales anormales suivantes ont également été enregistrées: nombre de leucocytes, μ, cellules / μL; protéine C réactive sérique, μ mg / L; bilirubine totale sérique, μ mg / dL; phosphatase alcaline sérique, μ UI / L; aspartate aminotransférase sérique sAST, μ UI / L; et sérum alanine aminotransférase, μUI / L les valeurs limites de ce dernier représentent les temps la limite supérieure de la gamme normale En outre, nous avons noté tout antécédent de manipulations des voies biliaires antérieures ERCP, PTCD, ou opérations des voies biliaires En outre, traitement antérieur ou en cours Dans le contexte de la présente étude, la cholangite était définie par la présence d’une température de fièvre, de μC ou de signes systémiques d’inflammation lors de la présentation en même temps que des signes cliniques ou pathologiques. Les signes cliniques d’obstruction biliaire «Malignome» ont été définis comme une maladie maligne touchant les voies biliaires sans fièvre ou signes systémiques d’inflammation lors de la présentation initiale. Ces paramètres cliniques ont été corrélés au premier résultat de culture biliaire positif obtenu pour chaque patient. différents types de pathogènes, et nous avons évalué les profils de résistance des agents pathogènes aux antibiotiques couramment utilisés pour le traitement des infections biliairesPour le sous-ensemble d’isolats récupérés chez des patients pour lesquels des données cliniques étaient disponibles, les résultats des tests microbiologiques ont été corrélés avec les paramètres cliniques relatifs aux antécédents médicaux et à la présentation initiale. Les espèces ou bactéries résistantes à la mézlocilline, un antibiotique couramment utilisé comme traitement empirique des patients atteints d’infections biliaires, ont été délimitées en analyse univariée en utilisant les tests exacts de χ ou de Fisher, le cas échéant. Des modèles de régression logistique multiple ont été créés. facteurs associés à des cultures qui ont donné des espèces Candida ou des bactéries résistantes à la mézlocilline, et ces modèles ont été évalués en ce qui concerne l’interaction statistique possible entre les facteurs Les calculs statistiques ont été effectués à l’aide du logiciel SigmaStat SSPS

Résultats

Au cours de la période d’étude, des échantillons de bile provenant de patients individuels ont été envoyés au laboratoire de microbiologie de notre établissement. Des cultures de Gram, des cultures de routine aérobiques et anaérobies sur milieu solide, des cultures solides pour la croissance fongique et des cultures de sang ont été réalisées. Ces méthodes ont révélé des agents pathogènes en%,%,%,% et% des tests effectués. Pour les spécimens soumis à la fois à la coloration Gram directe des sédiments biliaires et à la culture, seulement% des isolats Gram positifs cultivés avaient des morphologies Coloration de Gram, comparée à% des isolats Gram-négatifs P & lt; ; déterminé par le test For Pour% des anaérobies et% des isolats fongiques, des morphologies correspondantes ont été détectées précédemment par coloration au Gram des échantillons envoyés au laboratoire de microbiologie de notre établissement, obtenus chez des patients en culture positive, donnant des isolats; Parmi les échantillons positifs à la culture,% ont donné des bactéries Gram positif,% ont produit des bactéries Gram négatif,% ont produit des espèces Candida et% ont produit des bactéries anaérobies Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa Citrobacter freundii était l’espèce gram-négative la plus fréquemment retrouvée Plus de% des bactéries gram-positives isolées étaient identifiées comme entérocoques, mais les streptocoques du groupe des staphylocoques à coagulase négative et des viridans étaient aussi fréquemment notés. être des espèces de Candida, dont la plupart sont des Candida albicans La plupart des isolats anaérobies appartenaient aux genres Bacteroides ou Clostridium. Pour un% des isolats, un isolat de la même espèce avait été détecté dans un échantillon de bile précédemment prélevé chez le patient. ou la stratification par le diagnostic clinique n’a pas modifié substantiellement la distribu données non montrées, bien que des prévalences plus faibles de P aeruginosa% et de Candida species% aient été notées pour les isolats provenant de patients atteints de cholécystite. Tableau résume la répartition des espèces et compare cette distribution aux données publiées ailleurs [,, -]

Tableau View largeDownload slideDistribution d’espèces pour les isolats cultivés à partir de spécimens de bile à l’hôpital universitaire de Regensburg, un hôpital de soins tertiaires, comparé aux résultats d’études sélectionnées publiées ailleursTable View largeTélécharger slideDistribution d’espèces pour les isolats cultivés à partir de spécimens de bile à Ratisbonne comparé aux résultats d’autres études publiées ailleursTable montre une analyse groupée de la sensibilité des isolats aux antibiotiques couramment utilisés pour traiter les infections biliaires Les données présentées proviennent d’isolats pour lesquels des données sur la sensibilité aux antibiotiques étaient disponibles pour l’ensemble du système aérobie. isolats Gram-négatifs positifs et aérobies Les taux de sensibilité des isolats Gram-négatifs pour la pipéracilline-sulbactam, la ciprofloxacine, la ceftazidime, la gentamicine et l’imipénem étaient tous μ%. Les taux de sensibilité aux gram-négatives inférieurs étaient de% -% pour la mézlocilline, pipéracilline, amoxicilline-cl L’acide avulanique, le céfuroxime et la ceftriaxone, qui sont couramment utilisés pour le traitement empirique des infections biliaires Parmi les isolats Gram-positifs,% étaient sensibles à la vancomycine Les organismes Gram-positifs avaient des taux plus faibles de sensibilité à l’amoxicilline-acide clavulanique, pipéracilline, pipéracilline- La plupart des isolats à Gram positif étaient résistants aux céphalosporines, à la ciprofloxacine et à la gentamicine, avec des taux de sensibilité de & lt;%. Cinquante-neuf isolats de C. albicans et d’isolats de Candida non albicans ont été testés pour prédisposition au miconazole, révélant des taux de sensibilité aux azoles de% et%, respectivement

Tableau View largeTélécharger diapositiveSusceptibilité aux antibiotiques couramment utilisés pour la thérapie empirique des infections biliaires pour les isolats aérobies avec des profils de résistance disponiblesTable View largeDownload slideSusceptibilité aux antibiotiques couramment utilisés pour la thérapie empirique des infections biliaires pour les isolats aérobies avec des profils de résistance disponiblesLes données cliniques étaient disponibles pour% des patients les cultures biliaires ont eu des résultats positifs Parmi ces patients,% étaient des hommes,% avaient été traités dans le service de médecine interne contre [%] traités dans des services chirurgicaux, et% avaient μ ans. Un diagnostic de cholangite a été enregistré pour les patients%; cholécystite, pour%; maladie maligne entraînant une obstruction biliaire, sans fièvre ou signes d’inflammation systémique lors de la présentation initiale, pour%; pancréatite, pour%; et autres diagnostics, pour% D’autres paramètres cliniques pour les patients sont listés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients avec des résultats positifs de culture de la bile et des données disponibles par revue de la ficheTable Voir grandDownloadDisk caractéristiques démographiques et cliniques des patients avec des résultats positifs de culture biliaire et des données disponibles par revue de la carteThe association de paramètres cliniques avec la croissance sur la culture de Candida Les espèces et les bactéries résistantes à la mézlocilline en analyse univariée et multivariée sont montrées dans le tableau Il n’y avait pas d’interaction statistique significative entre les facteurs indépendants dans chaque modèle Traitement antérieur avec un cours μ d’antibiotiques OU, leucocytose étendue leucocytaire, μ, cellules / μL à l’admission OU, la réception de la manipulation biliaire endoscopique ou percutanée dans les jours précédents OU, et le traitement dans un service de médecine interne OU, étaient des facteurs P ⩽ significativement associés à la récupération des espèces de Candida des spécimens biliaires Bile qui a donné la mézlocilline -ré les bactéries résistantes étaient indépendamment associées à un échantillon ayant été obtenu μ semaine après l’admission OU, aucun antécédent d’ERCP OR, et de niveaux élevés de sAST & gt; IU / L à l’admission à l’hôpital OU,

Table View largeTélécharger slideAssociation des caractéristiques démographiques et cliniques avec la croissance sur la culture biliaire des espèces Candida et des bactéries résistantes à la mézlocilline, par analyse univariée et multivariéeTable View largeTélécharger slideAssociation des caractéristiques démographiques et cliniques avec la croissance sur la culture biliaire des espèces Candida et résistantes à la mézlocilline bactéries, par analyse univariée et multivariée

Discussion

Les staphylocoques négatifs sont restés très faibles dans notre institution , ce qui se traduit par une excellente sensibilité des biliaires gram-positifs à la vancomycine dans la présente étude. Seule une uréidopénicilline combinée à un inhibiteur de la β-lactamase ou à l’imipénème a donné des taux de tous les isolats bactériens, ce qui conduit à préconiser une thérapie empirique avec ces antibiotiques pour les patients atteints de cholangite sévère; L’utilisation des carbapénèmes est probablement la meilleure pour les patients qui ont des infections nosocomiales et qui ont déjà reçu une antibiothérapie prolongée ou qui ont déjà subi une antibiothérapie biliaire. Les données cliniques recueillies par examen des dossiers ont été corrélées avec les données microbiologiques pour déterminer les facteurs cliniques associés. par les antibiotiques couramment utilisés pour la thérapie empirique des infections biliaires Plusieurs facteurs autres que les pathogènes isolés et l’adéquation de la couverture antibiotique contribuent à l’issue clinique des infections biliaires [,,] Parce que ces facteurs, par exemple, le degré de décompression biliaire pour chaque patient dans notre analyse rétrospective, une analyse de l’association des pathogènes isolés avec les résultats cliniques des patients n’a pas été réalisée Bien que les théories concernant le rôle pathogénique des isolats fongiques chez les patients atteints de cholangite restent controversées, Diebel et al ont effectué une analyse rétrospective est un cas de candidose vésiculaire biliaire et a conclu que les patients atteints de cholécystite candidose dans les unités de soins intensifs ont un très mauvais pronostic [,,,,] La plupart des auteurs déconseillent l’utilisation de médicaments antifongiques pour le traitement empirique de la cholangite [,,,] Par conséquent, la connaissance des facteurs cliniques associés à l’isolement des espèces de Candida à partir des échantillons biliaires pourrait aider à cibler l’utilisation d’agents antifongiques en thérapie empirique. Dans notre cohorte de patients évaluables, traitement préalable avec une antibiothérapie de 11 jours, leucocytose sévère à l’admission , la manipulation endoscopique ou percutanée des voies biliaires dans les jours précédents, et la réception du traitement dans un service de médecine interne étaient des facteurs significatifs associés indépendamment de la récupération des espèces Candida du premier résultat positif de la culture biliaire d’un patient. n’étaient pas communs dans notre série ou dans d’autres séries, la délimitation claire de ces Les associations contestent l’hypothèse selon laquelle l’isolement des espèces de Candida devrait généralement être considéré comme le résultat d’une contamination. En l’absence d’essais cliniques randomisés évaluant l’utilisation d’un traitement antifongique empirique, l’impact exact des espèces de Candida isolées à partir des échantillons de bile reste incertain. la mézlocilline, la pipéracilline ont un large spectre antibactérien et atteignent des concentrations élevées dans les échantillons biliaires, et les résultats des essais cliniques rapportés ailleurs ont été prometteurs, ce qui suggère qu’ils peuvent être utilisés pour le traitement empirique de la cholangite [,,,] ou sans métronidazole a été considéré comme le premier choix pour la thérapie empirique pour les patients atteints d’infections biliaires au cours de la période d’étude Les taux élevés de pharmacorésistance dans notre étude et dans une autre étude , cependant, conduire à remettre en question cette pratique. la récupération des bactéries résistantes à la mézlocilline La culture de la bile positive incluait des cultures d’échantillons obtenus après le septième jour d’hospitalisation et un niveau de sAST très élevé. Cela suggère que la résistance à la mézlocilline est associée à une infection nosocomiale et / ou à des patients très malades. une découverte inattendue selon laquelle les patients qui n’avaient pas auparavant subi de drainage biliaire endoscopique présentaient un risque plus élevé d’infection par des bactéries résistantes à la mézlocilline est peu susceptible d’avoir une cause mécaniste directe. Cette association peut indiquer que l’absence d’antécédents de CPRE sert de marqueur de substitution pour un facteur non inclus dans notre analyse – par exemple, le prétraitement spécifique des patients atteints d’uréïdopénicillines En conclusion, cette analyse rétrospective a démontré un taux croissant d’isolement de bactéries entériques gram négatives autres que les espèces E.coli et Klebsiella taux de résistance bactérienne aux antibiotiques Cependant, la délimitation des facteurs cliniques associés à l’isolement des espèces de Candida et des bactéries résistantes à la mézlocilline devrait inciter les cliniciens à utiliser les uréïdopénicillines sans utiliser de β-lactamase en concomitance avec les β-lactamases. inhibiteurs pour les patients lourdement prétraités et / ou gravement atteints d’infections biliaires et préconisent l’utilisation empirique d’agents antifongiques dans des milieux cliniques appropriés Une évaluation prospective de ces approches ajustées au risque est justifiée

Remerciements

Nous remercions Vera Doljanskaia pour ses conseils valables sur l’analyse statistique de cette étude