Médecine interne Dépistage rentable de l’infection aiguë par le virus de l’hépatite C chez les hommes infectés par le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes

Dépistage rentable de l’infection aiguë par le virus de l’hépatite C chez les hommes infectés par le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes

Contexte Nous avons utilisé une simulation informatique de Monte Carlo pour estimer l’efficacité et le rapport coût-efficacité du dépistage de l’hépatite C aiguë par le virus de l’immunodéficience humaine chez les hommes infectés par le VIH qui ont des rapports sexuels avec les hommes.Methods Un dépistage unique de l’infection Les tests de la fonction hépatique, le dépistage des anticorps anti-VHC ou le dépistage de l’ARN du VHC dans diverses combinaisons et intervalles ont été pris en compte dans le traitement par interféron pégylé et par ribavirine PEG / RBV un inhibiteur de la protéase du VHC Les mesures des résultats étaient l’espérance de vie, l’espérance de vie ajustée en fonction de la qualité, les coûts médicaux directs et la rentabilité, supposant une volonté sociétale de payer 100 000 $ par année de vie pondérée par la qualité. 094 mois de vie, espérance de vie ajustée en fonction de la qualité de 047 à 100 mois de vie ajustés en fonction de la qualité, Le rapport coût-efficacité différentiel du dépistage par LFT à 6 mois et par le test de dépistage du VHC à 12 mois, comparé au dépistage basé sur les symptômes, était de 43 700 $ / QALY pour le PEG. RBV seul et 57 800 $ / QALY pour PEG / RBV plus inhibiteur de la protéase du VHC Le rapport coût-efficacité différentiel du dépistage avec LFT à 3 mois comparé aux LFT à 6 mois plus un test de 12 mois sur le VHC était de 129 700 $ / QALY pour Avec un inhibiteur de la protéase à base de VHC, le dépistage à l’aide d’un inhibiteur de protéase à base de VHC, le dépistage à l’aide d’un test de dépistage du VHC de 12 mois était la stratégie optimale lorsque l’incidence de l’infection par le VHC était ≤ 125 cas / 100 années-personnes La stratégie LFT à 3 mois était optimale lorsque l’incidence était> 125 cas / 100 personnes-années. Conclusions Le dépistage de l’infection aiguë au VHC chez les HARSAH infectés par le VIH prolonge l’espérance de vie et est rentable. dépistage régulier avec LFT, avec ou sans VHC Ab test, est la stratégie optimale

Depuis 2000, des éclosions d’infection aiguë par le VHC du virus de l’hépatite C chez les hommes infectés par le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes ont été signalées en Europe, aux États-Unis et en Australie [1-13]. Comme le traitement de l’infection aiguë par le VHC est plus efficace que celui de l’infection chronique par le VHC, l’identification et le traitement de l’infection aiguë par le VHC représentent une occasion d’améliorer les résultats [16]. émergent En 2010, le Réseau Européen de Traitement du SIDA NEAT recommandait le dépistage des anticorps anti-VHC pour toutes les personnes infectées par le VIH lors de l’inscription aux soins, suivi des tests de fonction hépatique LFT tous les 6 mois et du dépistage du VHC tous les 12 mois [17] Les directives des US Centers for Disease Control sur les maladies sexuellement transmissibles recommandent la surveillance en série des LFT et le dépistage de l’anticorps anti-VHC ou de l’ARN du VIH-i HRSH avec comportements sexuels à haut risque [18] L’incertitude persiste quant au test de dépistage le plus approprié pour l’infection aiguë au VHC, ainsi que l’intervalle optimal pour le dépistage. Un essai randomisé comparant les stratégies de dépistage n’est pas réalisable. Lorsque les essais randomisés ne sont pas possibles, l’analyse fondée sur un modèle fournit une méthode pour intégrer les coûts et les avantages des stratégies de soins de santé [20] Nous avons construit un modèle de simulation Monte Carlo pour estimer l’efficacité et la rentabilité des stratégies d’identification de l’infection aiguë par le VHC chez les HARSAH infectés par le VIH

Méthodes

Nous avons développé le modèle HEP-CE HCV, une simulation de Monte Carlo du dépistage et du traitement de l’infection par le VHC, pour simuler la progression clinique d’une cohorte de HSH infectés par le VIH s’inscrivant dans les soins concordants américains [21]. Treeage Pro Williamstown, MA logiciel pour construire le modèle La cohorte comprenait à la fois la co-infection prévalente et accidentelle Le modèle simulé stratégies pour le dépistage de l’infection par le VHC, y compris le dépistage basé sur les symptômes, ainsi que pour le dépistage avec LFT, un test HCV Ab, et un Test d’ARN du VHC selon diverses combinaisons et intervalles Les sujets infectés par le VHC étaient admissibles au traitement, tandis que ceux qui présentaient une infection non détectée progressaient dans l’histoire naturelle de l’infection au VHC. L’espérance de vie projetée, l’espérance de vie ajustée une perspective sociétale Les coûts et l’EAQ ont été réduits de 3% par an [22]

Structure du modèle

Cohorte

Nous avons simulé une cohorte de HSH infectés par le VIH qui s’inscrivaient dans le traitement concordant avec le VIH aux États-Unis [21] Les caractéristiques de la cohorte provenaient de rapports publiés [23, 24]

Incidence de l’infection par le VHC

Dans le scénario de base, nous avons supposé qu’en moyenne, les individus demeuraient à risque de contracter une nouvelle infection par le VHC jusqu’à l’âge de 60 ans. Ceux qui avaient une résolution spontanée ou qui étaient infectés par le VHC. traité avec succès pour l’infection par le VHC avait un risque élevé de réinfection [25]

Stratégies de dépistage

Lors de l’inclusion dans les soins, tous les patients avaient un dépistage du VHC pour identifier les cas prévalents d’infection par le VHC. Un pourcentage avec une infection incidente 13% développaient des symptômes et recevaient un diagnostic d’infection au VHC sur la base de leur présentation clinique [10] stratégies de dépistage: 1 dépistage symptomatique, 2 EFT tous les 3 mois, 3 EFT tous les 6 mois, 4 EFT tous les 12 mois, 5 EFT tous les 6 mois et un test HCV Ab tous les 12 mois la stratégie recommandée par NEAT [17], 6 LFT et un test HCV Ab tous les 3 mois, 7 LFT et un test HCV Ab tous les 6 mois, 8 LFT tous les 6 mois et un test HCV RNA tous les 12 mois, 9 LFT et un test HCV ARN tous les 3 mois et 10 LFT et un test d’ARN du VHC tous les 6 mois Les caractéristiques du test provenaient de la littérature [26-30] Nous avons défini un résultat LFT élevé comme un niveau d’alanine aminotransférase de> 40 UI / mL [27] Les sensibilités des LFT et le dépistage du VHC étaient fonction de temps écoulé depuis l’infection LFTs étaient les plus sensibles dans le mois s à la suite de l’infection initiale et diminuée avec le temps [27, 29] Inversement, la sensibilité au test de l’hépatite C augmente avec le temps écoulé depuis l’infection [27] Le test d’ARN du VHC est hautement sensible et spécifique au moment de l’infection. des tests de confirmation de l’hépatite virale, de l’immunoglobuline M du virus de l’hépatite A, de l’immunoglobuline M du virus de l’hépatite B et de l’antigène de surface, ainsi qu’un test d’ARN du VHC. Dans le scénario de base, nous avons supposé que 75% des tests de dépistage ont eu des résultats positifs [31] Dans les analyses de sensibilité, nous avons considéré un pourcentage de suivi plus faible pour les résultats modérément élevés des LFT que pour les résultats d’un test de l’HCV ou de l’ARN récemment converti.

[23] Nombre de cellules CD4, cellules / μL SD 374 263 [23] Prévalence de l’infection par le VHC,% 98 5-15 [24] Génotype du VHC,% [2, 6, 10] Génotype 1/4 85 70-95 Génotype 2 / 3a 15 5-30 Incidence de l’infection par le VHC, cas / 100 années-personnes 051 001-10 [1-13] Âge moyen auquel le risque d’infection au VHC prend fin, années 60 50 jusqu’à la mort Hypothèse Incidence de la réinfection par le VHC, cas / 100 personnes -années 102 051-400 [25] VHC aigu avec maladie symptomatique,% 013 0005-025 [10] Caractéristiques du test de dépistage EFTs Sensibilité, mois après l’infection [27, 29] 0 076 061-091 3 074 059-089 ≥6 071 057-085 Spécificitéb 075 065-085 [30] Test d’anticorps anti-HCV Sensibilité, mois après infection [27] 0 025 020-030 3 063 050-076 6 087 070-099 9 089 071-099 12 095 076-099 Spécificité 098 085-099 [28] Test d’ARN du VHC Sensibilité, à partir du moment de l’infection 096 090-099 [26] Spécificité 099 095-10 Suivi des tests de dépistage positifs,% 75 50-100 [31] Maladie à VHC progression Taux de résolution spontanée de l’infection aiguë au VHC,% 13 5-20 [32] Durée de l’infection aiguë par le VHC, mois 6 3-12 [32] Délai médian de la cirrhose, années écoulées depuis l’infection 15 5-25 [8, 54, 55 Taux de décès lié au foie avec cirrhose, décès / 100 années-personnes 244 12-44 [38] Progression de la maladie VIH Taux de diminution du nombre de cellules CD4, cellules / μL / mo 37-64, en fonction de la charge ARN du VIH [56] Incidence Événements du SIDA, événements / 100 personnes-années 012-550, en fonction du nombre de cellules CD4, de l’histoire de l’OI et du type d’événement [48, 57] Efficacité du traitement VHC aigu Génotype 1/4 Génotype 2 / 3a PEG / RBV [40, 45 , 47, 50-52] Probabilité de RVR 050 084 Probabilité de SVR donnée RVR 088 090 Probabilité de RVS donnée non RVR 067 057 Probabilité totale de RVS 078 065-085 085 075-095 PEG / RBV VHC PI [43, 44] et hypothèse Probabilité de RVR 085 090 Probabilité de RVS donnée RVR 090 095 Probabilité de RVS donnée non RVR 067 057 Probabilité totale de RVS 087 060-090 091 060-090 Efficacité chronique du traitement contre le VHC Génotype 1/4 Génotype 2 / 3a PEG / RBV [47, 50-52] Probabilité de RVR 032 084 Probabilité de RVS étant donné RVR 069 090 Probabilité totale de SVR 022 015-070 076 070-085 PEG / RBV VHC PI [43, 44], hypothèse Probabilité de RVR 068 090 Probabilité de RVS donnée RVR 090 095 Probabilité totale de RVS 063 050-080 086 07 -090 Traitement anti-VIH Efficacité de l’ART,% avec une charge d’ARN du VIH <50 copies / mL 15-86, selon le schéma thérapeutique [58-62] Augmentation du nombre de cellules CD4 au cours de la phase suppressive A RT, cellules / μL / mo 45-190, selon le régime [58-62] Qualité de l'infection par le VHC lifec [35-37] Pas de fibrose modérée de la fibrose 089 075-095 Cirrhose 062 055-075 Cirrhose décompensée 048 040-060 VIH infection, cellules CD4 / μL [48, 63]> 500 087 078-096 351-500 086 077-095 251-350 086 077-095 101-250 085 076-094 51-100 085 076-094 ≤50 083 074 -092 Avec événement aigu lié au SIDA 069-078, selon l’événement Coût des tests de dépistage, 2011 [64, 65] LFTs 12 5-15 VHC Ab test 22 15-25 VHC ARN test qualitatif 53 30-100 Coût des tests de confirmation , 2011 [64, 65] Groupe de l’hépatite HAV IgM, IgM de base du VHB, AgHB du VHB, VHC Ab 71 VHC Test de l’ARN quantitatif 65 LFTs 12 Total 148 100-200 Coût de la thérapie VHC / mois, 2011 [47, 65, 66] PEG 610 RBV 950 Neupogen, pour 12% des patients sous traitement 14 200 Epogen, pour 10% des patients sous traitement 2600 Total 3500 2000-4000 Coût du VHC IP / mois, 2011 4500 4500-9000 [46, 65, 67, 68 ] Abréviations: Ab, anticorps; ART, thérapie antirétrovirale; VHA, virus de l’hépatite A; VHB, virus de l’hépatite B; VHC, virus de l’hépatite C; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IgM, immunoglobuline M; LFT, test de la fonction hépatique; OI, infection opportuniste; PEG, interféron pégylé alpha 2a; PI, inhibiteur de protéase; RBV, ribavirine; RVR, réponse virologique rapide; sAg, antigène de surface; SD, écart-type; Nous avons simplifié en supposant que toutes les infections de génotype 2/3 étaient de génotype 3, voir Méthodes. En supposant une incidence de VHC aigu. infection de 051 cas / 100 années-personnes et les valeurs de sensibilité et de spécificité ci-dessus, la probabilité qu’un patient avec un résultat positif LFT a une valeur prédictive positive réelle de l’infection VHC sous-jacente est d’environ 07% c Nous avons utilisé des hypothèses multiplicatives pour estimer l’utilité de Les individus ayant des résultats positifs aux tests de confirmation ont été considérés comme infectés par le VHC et dirigés vers la thérapie. Les individus ayant des résultats positifs au test de dépistage du VHC et de l’ARN du VHC étaient considérés comme ayant résolu l’infection. avec des tests d’ARN LHC ou de VHC, mais pas avec des tests d’anticorps anti-VHC supplémentaires. qui incluait un test de dépistage & gt; 1, nous avons supposé l’indépendance conditionnelle des résultats [20]

Progression de la maladie du VHC

L’infection au VHC nouvellement acquise est restée en phase aiguë avec une probabilité de résolution spontanée de 13% pendant 6 mois après l’infection [32] L’infection par le VHC qui ne s’est pas résolue spontanément est entrée en 3 stades: fibrose légère à modérée, cirrhose et cirrhose décompensée [ 33] À tous les stades, l’infection par le VHC était associée à une utilisation accrue des ressources et à une diminution de la qualité de vie [34-37] Lorsque l’infection atteignait le stade de cirrhose, la mortalité attribuable aux maladies du foie augmentait [38] Si la progression de la maladie a été stoppée et que la mortalité, l’utilisation des ressources et la qualité de vie sont revenues à celles des personnes monoinfectées par le VIH [39], l’infection par le VHC a atteint le stade de cirrhose. réponse virologique Si un individu a été réinfecté par le VHC, il a repris l’évolution de la fibrose au stade atteint ng infection antérieure

Infection aiguë par le VHC

Les sujets traités pour une infection aiguë ont été observés pendant 3 mois, moment où l’ARN du VHC reste positif, le patient peut commencer le traitement [40, 41]. Dans le scénario de référence, 81% des patients éligibles ont commencé le traitement [42] Nous avons modélisé le traitement par interféron pégylé et ribavirine PEG / RBV seul, ainsi qu’avec un inhibiteur de la protéase du VHC [43, 44] Pour les deux régimes, les patients présentant un ARN du VHC indétectable à la semaine 4 ont poursuivi le traitement pendant 24 semaines. Ceux qui n’ont pas obtenu de réponse virologique rapide ont continué pendant 48 semaines [45, 46] Le scénario d’inhibiteurs de la protéase du VHC a supposé un traitement avec une protéase associée au PEG / RBV pendant 3 mois, suivi du PEG / RBV seul pour compléter le traitement prévu La probabilité d’obtenir une réponse virologique rapide et une réponse virologique soutenue étaient des fonctions du temps écoulé depuis l’infection et le génotype du VHC [45] L’efficacité du traitement était constante tout au long de l’infection aiguë. phase de la réaction [45] Les probabilités d’une réponse virologique rapide et d’une réponse virologique soutenue ont diminué linéairement au cours des six mois suivants pour atteindre les probabilités inférieures associées à l’infection chronique.

Infection chronique par le VHC

Pour les cas d’infection chronique par le VHC et les inhibiteurs de la protéase, nous avons modélisé la thérapie guidée par la réponse. Nous avons supposé que chez les personnes co-infectées par le VIH / VHC avec une infection par le VHC de La durée prévue du traitement serait de 48 semaines. Les personnes ayant obtenu une réponse virologique rapide ont continué à recevoir soit un traitement de 48 semaines de génotype 1/4 ou une infection de génotype 3 de 24 semaines. Les personnes qui n’ont pas obtenu de réponse virologique rapide ont arrêté le traitement. Au cours du traitement de l’infection aiguë et chronique par le VHC, les sujets étaient exposés à un risque de toxicité à la fin du traitement [47]

Progression de la maladie VIH

Nous avons utilisé le modèle CEPAC de prévention des complications du SIDA pour projeter les résultats liés au VIH [48, 49] Le modèle HEP-CE a utilisé les projections du CEPAC comme entrées de modèle Détails du modèle CEPAC et la méthode de liaison HEP-CE et CEPAC Les antécédents d’un traitement antirétroviral comprenaient un taux de lymphocytes CD4 ≤500 / μL ou le développement d’une infection opportuniste liée au sida [21] Les patients recevant un traitement antirétroviral suppressif une augmentation du nombre de cellules CD4 et une diminution de l’incidence des événements liés au SIDA. Le taux d’augmentation était fonction du temps, avec des gains de CD4 plus importants au cours des 12 premiers mois. Avec le traitement antirétroviral suppressif à long terme, pas augmenter à plus de 1200 cellules / μLHIV infection a augmenté le taux de progression de la fibrose liée au VHC, diminué la probabilité de clairance spontanée de l’infection par le VHC, et abaissé Efficacité du traitement Nous avons exclu les agents antirétroviraux qui ne sont pas recommandés pour les personnes co-infectées par le VHC Tableau supplémentaire A-1 [21] L’efficacité du traitement antirétroviral était la même pour les personnes infectées par le VIH monoinfectées par le VIH et le VHC mal de dent.

Paramètres de cas de base

L’âge moyen des cohortes était de 43 ans et le nombre moyen de CD4 à l’inclusion était de 374 cellules / μL. Tableau 1 [23] La prévalence de l’infection par le VHC était de 98%, 85% de ces infections étant du génotype 1/4 [2, 6, 10, 24] L’incidence de l’infection aiguë au VHC était de 051 cas / 100 années-personnes [11] La sensibilité des LFT variait de 71% à 76%, selon le temps écoulé depuis l’infection, et les LFT étaient spécifiques à 75% [27, 29, 30] La sensibilité du test du VHC variait de 25% à 95% selon le temps écoulé depuis l’infection et le test du VHC était spécifique à 98% [27, 28]. Le test du VHC était sensible à 96% et spécifique à 99% le moment de l’infection [26] La probabilité totale de réponse virologique soutenue pour les infections de génotype 1/4 avec un traitement par PEG / RBV variait de 22% à 78%, selon le temps écoulé depuis l’infection [40, 45, 47, 50-52]. et de 63% à 87% pour le traitement par inhibiteurs de la protéase [43, 44] Les paramètres du modèle de base sont fournis dans le tableau 1

Analyses

Pour des estimations stables, nous avons simulé la progression d’une cohorte de 10 millions de HSH infectés par le VIH qui se sont engagés dans des soins cliniques et comparé les résultats pour chacune des 10 stratégies de dépistage Pour une interprétation rentable, nous avons supposé une volonté sociétale de 100 000 $ / QALY acquis [53] Nous avons effectué une série d’analyses de sensibilité déterministes et probabilistes pour identifier les paramètres qui ont eu le plus grand impact sur le rapport coût-efficacité.

RÉSULTATS

Cas de base

Le dépistage fondé sur les symptômes était associé à une espérance de vie projetée à partir du moment de l’inscription aux soins du VIH de 34 383 mois 2865 ans non actualisés; une VLEP projetée de 18 284 QALM 1524 actualisés et ajustés en fonction de la qualité, pondérée en fonction de la qualité de vie; Tableau 2 Toutes les stratégies de dépistage ont augmenté l’espérance de vie, comparativement à un dépistage fondé sur les symptômes, passant de 049 à 059 mois de vie non actualisés supplémentaires, QALE améliorée de 047 à 062 mois de vie rajustés selon la qualité, et Ces petits avantages individuels sont attendus parce que la majorité des individus n’ont jamais été infectés par le VHC. En comparaison, le dépistage systématique de l’infection par le VIH chez les personnes à risque élevé est associé à un gain moyen d’espérance de vie par personne de 09 QALM [49] Chez les personnes ayant contracté l’infection par le VHC, l’âge à l’infection, 43 ans, le dépistage recommandé par NEAT a entraîné un gain de 85 QALM à prix réduit, comparativement au dépistage basé sur les symptômes, à un coût moyen de 24 600 $ par personne.

Tableau 2 Coût-efficacité du dépistage du virus de l’hépatite C aiguë chez les hommes infectés par le virus de l’immunodéficience humaine Coûts moyens estimés à vie, 2011 Espérance de vie non actualisée, Mo QALM actualisés ICER, 2011 / QALYa PEG / RBV Symptôme 479 600 34383 18284 … LFT de 12 mois 481 500 34432 18331 LFT dominants de 6 mois / test de 12 mois de l’anticorps anti-VHC 481 600 34434 18336 43 700 LFT de 6 mois 481 700 34435 18336 Test d’anticorps anti-VHC dominé de 6 mois et LFT 481 900 34436 18337 Dominé LFT de 6 mois / test d’ARN du VHC de 12 mois 482 100 34436 18338 LFT dominants de 3 mois 482 300 34441 18343 129 700 Test d’anticorps anti-VHC de 3 mois et LFT 482 700 34443 18344 401 000 Test d’ARN du VHC de 6 mois et LFT 482 900 34435 18338 Test de l’ARN du VHC de 3 mois et LFT dominants 484 600 34442 18345 1 700 000 PEV / RBV VHC PI Symptôme basé 483 700 34543 18481 … LFT de 12 mois 488 000 34625 18569 LFT dominants de 6 mois / 12-mo test HCV Ab 488 300 34634 18574 57 800 LFTs 6-mo 488 500 34629 18573 Test domiciliaire de 6-Mo HCV Ab et LFTs 488 700 34635 18575 Dominé 6-mo LFTs / 12-mo test HCV ARN 488 900 34637 18575 LFT à 3 mois dominées 489 100 34637 18578 229 900 Test d’anticorps anti-VHC 3-mo et LFT 489 500 34637 18580 367 100 Test d’ARN du VHC de 6-mo et LFT 489 700 34633 18577 Test d’ARN du VHC dominé de 3 mois et LFT 491 500 34634 18581 1 400 000 Coût moyen à vie actualisé de la stratégie, 2011 Espérance de vie non actualisée, Mo QALM actualisés ICER, 2011 / QALYa PEG / RBV Symptôme basé 479 600 34383 18284 … LFT de 12 mois 481 500 34432 18331 LFT dominants de 6 mois / VHC de 12 mois Test d’anticorps 481 600 34434 18336 43 700 LFT de 6 mois 481 700 34435 18336 Test d’anticorps anti-VHC dominé de 6 mois et LFT 481 900 34436 18337 LFT dominants de 6 mois / test d’ARN du VHC de 12 mois 482 100 34436 18338 LFT dominants de 3 mois 482 300 34441 18343 129 700 test 3-mo HCV Ab et LFT 482 700 34443 18344 401 000 6-mo VHC ARN test et LFT 482 900 34435 18338 Dominés 3-mo VHC ARN test et LFT 484 600 34442 18345 1 700 000 PEG / RBV VHC PI Symptôme basé 483 700 34543 18481 … LFT à 12 mois 488 000 34625 18569 LFT à 6 mois dominés / Test de 12 mois de l’anticorps anti-VHC 488 300 34634 18574 57 800 LFT de 6 mois 488 500 34629 18573 Test d’anticorps anti-VHC dominé de 6 mois et LFT 488 700 34635 18575 LFT dominants de 6 mois / test d’ARN du VHC de 12 mois 488 900 34637 18575 LFT dominants de 3 mois 489 100 34637 18578 229 900 Test d’anticorps anti-VHC de 3-mo et LFT 489 500 34637 18580 367 100 Test d’ARN du VHC de 6 mois et LFT 489 700 34633 18577 Test d’ARN du VHC de 3 mois et LFT dominants 491 500 34634 18581 1 400 000 Abréviations: Ab, anticorps; VHC, virus de l’hépatite C; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; LFT, test de la fonction hépatique; l’interféron alpha 2a pégylé; PEG / RBV, interféron pégylé et ribavirine; PI, inhibiteur de protéase; QALY, année de vie ajustée sur la qualité; QALM, life-adjusted life-month; RBV, ribavirina Le terme «dominé» fait référence à une stratégie qui offre une espérance de vie inférieure à une autre option à un coût plus élevé ou améliore l’espérance de vie à un coût plus élevé. Le coût additionnel du dépistage basé sur les symptômes a été de 1900, mais le dépistage recommandé par le NEAT a entraîné un gain plus important de la QALE à un coût moindre. 43 700 / QALY gagnées Tableau 2

La figure illustre l’efficacité, le coût et la rentabilité différentielle de l’ensemble des 10 stratégies. Figure 1View largeDownload slideEfficience frontière d’une analyse coût-efficacité du dépistage de l’hépatite C aiguë VHC chez les hommes infectés par le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes Les cercles représentent les stratégies qui utilisent les tests de la fonction hépatique seuls. Les triangles représentent les stratégies employant les tests LFT et les tests d’anticorps anti-VHC. Les diamants représentent les stratégies qui utilisent les LFT et l’ARN du VHC. tests La couleur de chaque forme représente la fréquence du criblage La ligne pointillée représente la frontière d’efficacité Les stratégies qui se situent à droite de la limite d’efficacité se traduisent par une espérance de vie inférieure à une stratégie alternative ou un coût par qualité plus élevé. année de vie ajustée gagnée Tous les coûts et la qualité Les espérances de vie ajustées ont été actualisées à un taux annuel de 3%. Abréviations: Ab, anticorps; VHC, virus de l’hépatite C; LFT, test de la fonction hépatique; ARN, acide ribonucléique Figure 1View largeDownload slidePériode d’efficacité d’une analyse coût-efficacité du dépistage du VHC dans le virus de l’immunodéficience humaine Hommes infectés par le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes La figure illustre l’efficacité, le coût et la rentabilité différentielle de Les cercles représentent les stratégies qui utilisent les tests de la fonction hépatique. Les LFT seuls Les triangles représentent les stratégies utilisant les tests LFT et les tests d’anticorps anti-VHC Les diamants représentent des stratégies qui utilisent les LFT. Tests d’ARN du VHC La couleur de chaque forme représente la fréquence du dépistage. La ligne pointillée représente la frontière d’efficacité. Les stratégies qui se situent à la droite de la limite d’efficacité aboutissent à une espérance de vie inférieure à celle d’une stratégie alternative ou supérieure. coût par année de vie ajustée sur la qualité l les coûts et l’espérance de vie corrigée de la qualité ont été actualisés à un taux annuel de 3%. Abréviations: Ab, anticorps; VHC, virus de l’hépatite C; LFT, test de la fonction hépatique; ARN, acide ribonucléique Comparativement aux lignes directrices du NEAT, les LFT à 3 mois ont fourni des QALM 006 actualisés à un coût additionnel actualisé de 700 $, correspondant à un ICER de 129 700 $ / QALY gagné Toutes les autres stratégies étaient dominées ou avaient un ICER> 400 000 $ / QALY gagnée Figure 1

Scénario avec inhibiteur de la protéase du VHC

Lorsque nous avons répété l’analyse et supposé une efficacité et des coûts de traitement plus élevés associés aux inhibiteurs de la protéase du VHC, l’ordre des stratégies n’a pas changé et leur dominance relative n’a pas changé. En supposant la disponibilité d’un inhibiteur de protéase du VHC, le ICER du dépistage recommandé par NEAT, comparé au dépistage basé sur les symptômes, était de 57 800 $ / QALY gagné. Le ICER des LFT à 3 mois, comparé au dépistage recommandé par NEAT, était de 229 $ 900 / QALY-gagné

Analyses de sensibilité déterministes

L’intervalle optimal pour le dépistage du VHC était sensible à l’incidence À toutes les incidences entre 025 et 20 cas / 100 années-personnes, en supposant un traitement avec PEG / RBV seul ainsi qu’avec un inhibiteur de la protéase du VHC, le ICER des lignes directrices NEAT, comparé au suivant La meilleure alternative, qui variait selon l’incidence, était d’environ ≤ 100 000 $ / QALY gagnée Figure 2 La rentabilité des LFT à 3 mois était toutefois plus sensible à l’incidence de l’infection par le VHC En supposant une volonté de payer de 100 000 $ / QALY gagnée et traitement aigu du VHC avec le PEG / RBV seul, les LFT à 3 mois étaient rentables lorsque l’incidence de l’infection par le VHC était de> 05 cas / 100 années-personnes Figure 2 Avec l’ajout d’un inhibiteur de la protéase du VHC, performance des LFT à 3 mois était rentable seulement lorsque l’incidence de l’infection par le VHC était> 125 cas / 100 années-personnes

Les lignes noires représentent le dépistage suivi d’un traitement par l’interféron pégylé et la ribavirine PEG / RBV seulement. Les lignes grises illustrent la thérapie avec un taux élevé d’infection par le VHC. Inhibiteurs de la protéase du VHC en combinaison avec PEG / RBV Les lignes continues illustrent le rapport coût-efficacité actuel des lignes directrices NEAT du European AIDS Treatment Network pour le dépistage du VHC des tests de la fonction hépatique tous les 6 mois plus un test de dépistage du VHC tous les 12 mois. Meilleure alternative, qui varie selon l’incidence de l’infection par le VHC Les lignes pointillées représentent le rapport coût-efficacité incrémental du dépistage avec les LFT tous les 3 mois, par rapport aux lignes directrices NEAT Abréviations: Ab, anticorps; VHC, virus de l’hépatite C; LFT, test de la fonction hépatique; NEAT, Réseau européen de traitement du SIDA; PEG, interféron pégylé; RBV, ribavirine; $ / QALY, année de vie ajustée par rapport au coût / qualitéFigure 2View largeTélécharger une diapositiveAnalyse de sensibilité sur la rentabilité du dépistage de l’infection aiguë au VHC par le virus de l’hépatite C en fonction de l’incidence de l’infection par le VHC Les lignes noires représentent un dépistage suivi d’un traitement par interféron pégylé Les lignes grises illustrent la thérapie avec un inhibiteur de la protéase du VHC en combinaison avec PEG / RBV. Les lignes pleines illustrent le rapport coût-efficacité incrémental des lignes directrices actuelles du NEAT pour le dépistage du VHC des tests de la fonction hépatique [EFT] tous les 6 mois plus un Test de dépistage des anticorps anti-VHC tous les 12 mois comparé à la meilleure alternative, qui varie selon l’incidence de l’infection par le VHC Les lignes pointillées représentent le rapport coût-efficacité supplémentaire du dépistage avec les LFT tous les 3 mois, par rapport aux lignes directrices NEAT. VHC, virus de l’hépatite C; LFT, test de la fonction hépatique; NEAT, Réseau européen de traitement du SIDA; PEG, interféron pégylé; RBV, ribavirine; $ / QALY, année de vie ajustée au coût / qualitéLe taux de réinfection du VHC après autorisation spontanée ou traitement réussi a influé sur la relation entre le rapport coût-efficacité du dépistage et l’incidence de l’infection par le VHC. 102 cas / 100 années-personnes, mais cette incidence était indépendante de l’incidence initiale de l’infection par le VHC Lorsque nous avons laissé l’incidence de la réinfection varier en fonction de l’incidence initiale de l’infection au VHC, les ICER augmentaient généralement avec une incidence croissante. / RBV seule, cela n’a pas changé les conclusions coût-efficacité Avec la disponibilité des inhibiteurs de protéase du VHC, cependant, lorsque l’incidence de l’infection par le VHC> 175 cas / 100 personnes-années correspondant à un taux de réinfection de 35 cas / 100 personnes-années, seule la performance des LFT à 12 mois était rentable. L’efficacité du traitement de l’infection chronique par le VHC était également importante. Un dépistage plus fréquent était rentable. Figure 3 À l’incidence de base de 051 cas / 100 années-personnes, en supposant l’utilisation d’un traitement à base d’inhibiteurs de la protéase efficace à 86% pour le traitement du VHC aigu et la volonté de payer de la société Le dépistage recommandé par NEAT était la stratégie optimale lorsque le traitement de l’infection chronique par le VHC était efficace à plus de 80%. Cependant, l’incidence de l’infection par le VHC était ≥125 cas / 100 années-personnes, comme l’ont signalé certains chercheurs. en Europe et aux États-Unis, la performance des LFT à 3 mois était la stratégie optimale à moins que le traitement de l’infection chronique par le VHC ne soit ≥ 80% [6, 10]

Figure 3View largeTélécharger une analyse de sensibilité bidirectionnelle de la rentabilité du dépistage de l’infection aiguë au VHC par le virus de l’hépatite C en fonction de l’incidence du VHC et de la probabilité d’obtenir une réponse virologique soutenue avec traitement du VHC chronique. dépistage de l’infection aiguë au VHC, avec divers efficacités de nouveaux agents pour traiter l’infection par le VHC et différents taux d’incidence de l’infection au VHC, en supposant que 86% des personnes traitées pour une infection aiguë au VHC atteignent la RVS. L’incidence du VHC et l’efficacité thérapeutique chronique du VHC illustrent la stratégie de dépistage optimale, en supposant que la société soit disposée à payer 100 000 $ par année de vie ajustée en fonction de la qualité. Abréviations: Ab, anticorps; VHC, virus de l’hépatite C; LFT, test de la fonction hépatique; NEAT, Réseau européen de traitement du SIDA; SVR, réponse virologique soutenueFigure 3View largeTélécharger une analyse de sensibilité bidirectionnelle de la rentabilité du dépistage de l’infection aiguë au VHC par le virus de l’hépatite C en fonction de l’incidence du VHC et de la probabilité d’obtenir une réponse virologique soutenue avec traitement du VHC chronique. la stratégie optimale pour le dépistage de l’infection aiguë au VHC, avec divers efficacités de nouveaux agents pour traiter l’infection par le VHC et différents taux d’incidence de l’infection au VHC, en supposant que 86% des personnes infectées par le VHC atteignent la RVS correspondant à une incidence donnée du VHC et à l’efficacité thérapeutique chronique du VHC, illustre la stratégie de dépistage optimale, en supposant une volonté sociétale de payer 100 000 $ par année de vie pondérée par la qualité acquise Abbreviations: Ab, anticorps; VHC, virus de l’hépatite C; LFT, test de la fonction hépatique; NEAT, Réseau européen de traitement du SIDA; SVR, réponse virologique soutenue D’autre part, lorsque l’efficacité du traitement contre l’infection chronique au VHC était fixée à celle du PEG / RBV et que l’efficacité du traitement contre l’infection aiguë variait, le dépistage recommandé par NEAT restait rentable, même lorsque l’efficacité Le taux de progression de la fibrose chez les patients infectés par le VHC a également influé sur le rapport coût-efficacité du dépistage. Lorsque nous avons supposé une progression rapide de la cirrhose vers la durée médiane, 5 ans, comme indiqué dans certains articles, 3 les LFT de mois devenaient plus attrayants économiquement, avec un ICER de 90 500 $ / QALY gagné, comparé au dépistage recommandé par NEAT [8] Quand nous avons prolongé le délai médian de 25 ans à la cirrhose, le ICER des LFT à 3 mois était de 164 000 $ / La QALY gagnée, mais le dépistage recommandé par NEAT est demeuré rentable. 55 300 $ / QALY acquis Le dépistage par LFT, cependant, dépendait énormément de la réponse du clinicien à des résultats LFT élevés. Dans le scénario de base, 3 mois Les LFT sont restés rentables, même lorsque la spécificité des LFT pour l’infection aiguë a été réduite à 65%, et lorsque nous avons augmenté le coût des tests de confirmation d’un résultat LFT positif initial à 200 $, si les prestataires et les patients suivaient seulement 50% des résultats LFT positifs, l’utilisation des LFT 3 mois était une stratégie dominante, et le dépistage recommandé par NEAT est devenu l’approche optimale. Paramètres supplémentaires, y compris le coût des inhibiteurs de protéase du VHC, la sensibilité et la spécificité des tests de dépistage, le coût des tests de dépistage et la qualité de vie avec l’infection par le VHC, ont eu une incidence sur le rapport coût-efficacité du dépistage à trois mois, mais ils n’ont pas eu d’effet majeur sur le rapport coût-efficacité du dépistage recommandé par le NEAT lorsque varié selon des fourchettes plausibles.

Analyses de sensibilité probabiliste

Dans 1000 simulations qui ont supposé un traitement par PEG / RBV seul et incorporé une incertitude dans l’incidence du VHC et les paramètres de progression de la maladie, le dépistage basé sur les symptômes n’a jamais été la stratégie optimale pour un consentement à payer de 100 000 $ / QALY. La stratégie optimale dans 48% des simulations et la performance des LFT à 3 mois étaient optimales dans 52% Avec la disponibilité d’un traitement à base d’inhibiteurs de protéase du VHC, le dépistage basé sur les symptômes n’a jamais été optimal, mais le dépistage recommandé par NEAT était optimal dans 60% des cas. simulations, alors que le dépistage à trois mois des LFT était optimal dans 40% des cas.

DISCUSSION

Cette analyse démontre qu’un dépistage ponctuel de l’infection par le VHC prévalente lors de l’inscription aux soins du VIH n’est pas adéquat. Le dépistage périodique des infections à VHC nouvellement acquises s’étend espérance de vie et rentabilité Deux stratégies ont émergé de l’analyse comme approches potentiellement rentables pour identifier l’infection aiguë: 1 dépistage recommandé par NEAT 6 mois LFT et un écran HCV Ab 12 mois, qui avait un ICER ≤ 100 000 $ / QALY comparativement à un dépistage fondé sur les symptômes, a permis d’établir un large éventail d’hypothèses sur l’incidence de l’infection par le VHC, la progression de la maladie, l’efficacité du traitement et les coûts; et 2 dépistage de 3 mois avec LFT, sensible aux hypothèses sur l’efficacité du traitement et l’incidence de l’infection au VHC, mais rentable dans les scénarios d’inhibiteurs de la protéase du VHC lorsque l’incidence était ≥125 cas / 100 années-personnes. Lorsque l’incidence est de 125 cas / 100 personnes-années, le dépistage recommandé par NEAT est une politique rentable Dans les régions où l’incidence de l’infection par le VHC est ≥125 cas / 100 personnes L’incidence de la réinfection par le VHC a une incidence sur le rapport coût-efficacité du dépistage Même avec des taux élevés de réinfection de 20%, nous avons constaté que le dépistage recommandé par NEAT restait rentable. taux d’incidence de réinfestation & gt; 20%, le dépistage peut seulement être rentable lorsqu’il est couplé avec des interventions visant à réduire l’incidence de la réinfection En outre, pour l’écran LFT Lorsque nous supposons un taux de suivi de 50% pour les LFT anormaux, les LFT à 3 mois ne sont plus rentables et le dépistage recommandé par NEAT est préférable. est peu sensible au diagnostic d’infection aiguë, le dépistage des anticorps anti-VHC à 3 mois ne fournit pas de nouvelles informations et ne justifie pas l’augmentation du coût de ces dépistages fréquents. Cette analyse comporte plusieurs limites. Premièrement, le modèle n’inclut pas les cas d’infection secondaire au VHC. capter les avantages du dépistage du VHC pour la santé publique Nos estimations du rapport coût-efficacité sont donc prudentes puisqu’elles ne comprennent qu’une seule composante des avantages potentiels du dépistage. De plus, comme toute étude de modélisation, l’incertitude des paramètres du modèle peut influer sur les résultats. cependant, pour minimiser l’impact de l’incertitude et démontrer de façon transparente son importance pour les conclusions Nous avons choisi une estimation prudente Des analyses de sensibilité déterministes à 1 et 2 voies, ainsi que des analyses probabilistes de sensibilité, pour estimer la confiance dans les résultats basés sur le modèle Alors que l’incertitude existe autour des paramètres du modèle, des décisions doivent être prises sur le dépistage de l’infection aiguë au VHC. Cette analyse fournit un outil fondé sur des données probantes pour intégrer les meilleures données et formuler des politiques éclairées. L’infection à VHC active est une infection transmise sexuellement courante chez les HSH infectés par le VIH. Cette étude démontre que dans les milieux bien dotés, dépistage unique du VHC prévalent Lorsque l’incidence de l’infection par le VHC est inférieure à 125%, le dépistage systématique de l’infection aiguë au VHC avec des lymphocytes TFT tous les 6 mois et un test de dépistage du VHC annuellement augmenteront l’espérance de vie et seront rentables. l’incidence de l’infection est ≥125%, le dépistage par LFT tous les 3 mois est optimal

Remarques

Remerciements Nous remercions Devra Barter, MS, pour son aide dans la réalisation des analyses finales et la préparation des manuscritsDisclaimer Le contenu est uniquement la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses. soutien Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses K01AI073193, K24AI062476, R37AI42006, R01 DA027379, et U19 AI066345 Le projet décrit a été soutenu par des subventions de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses et l’Institut national sur l’abus des droguesPotentiels conflits d’intérêt Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués