Traumatologie Dépistage des maladies infectieuses pour les réfugiés réinstallés aux États-Unis

Dépistage des maladies infectieuses pour les réfugiés réinstallés aux États-Unis

Les réfugiés qui se réinstallent aux États-Unis portent un lourd fardeau de maladies infectieuses en raison des expositions dans leur pays d’origine et des circonstances de leur migration Le dépistage à l’étranger est nécessaire avant l’entrée, mais il évalue incomplètement les maladies infectieuses chez les réfugiés. Idéalement, les protocoles de dépistage devraient cibler la tuberculose, l’hépatite B, les parasites intestinaux et autres et devraient inclure des mécanismes pour fournir ou mettre à jour les vaccins. Dépistage d’autres maladies infectieuses, notamment le paludisme, l’hépatite C, le virus de l’immunodéficience humaine et Les maladies sexuellement transmissibles peuvent être réalisées sur la base de signes cliniques et de symptômes Cet article passe en revue l’état actuel du dépistage sanitaire des réfugiés, des maladies infectieuses et des futurs objectifs d’évaluation de la santé des réfugiés et autres immigrants

Plus de millions de réfugiés ont été admis aux États-Unis pendant le nombre d’admissions annuelles avant les attentats terroristes de septembre, mais ont diminué par la suite jusqu’à ce que les réfugiés arrivent de presque toutes les parties du monde, sauf en Europe du Nord. Ils peuvent être porteurs d’un fardeau important de maladies infectieuses en raison de la prévalence de la maladie dans leur pays d’origine, des migrations, des conditions de migration telles que la malnutrition et la perturbation de l’infrastructure sanitaire et des programmes de vaccination. Les réfugiés se réinstallent aux États-Unis, les professionnels de la santé seront appelés à évaluer et à traiter leurs problèmes de santé. Je passe en revue les principales maladies infectieuses chez les réfugiés, propose un panel de tests de dépistage et discute de la raison d’être de ces maladies. dépistage de certaines maladies infectieuses

Dépistage pré-départ

Les réfugiés doivent subir un examen de santé avant de quitter leur pays d’origine ou le premier asile. Le dépistage préalable chez les enfants de ⩾ ans comprend des tests sérologiques pour le VIH et la syphilis et une radiographie thoracique pour évaluer les signes de tuberculose tuberculeuse. Réfugiés de tous âges Les réfugiés ne sont pas tenus de recevoir des vaccins avant leur départ, mais ils devront présenter des dossiers de vaccination lorsqu’ils demandent le statut de résident permanent. Les détails du protocole de dépistage outre-mer sont disponibles auprès du CDC

Évaluation de la santé domestique

Les règlements fédéraux autorisent et financent le dépistage médical des réfugiés peu après leur arrivée aux États-Unis. Un protocole pour le dépistage médical des réfugiés nouvellement arrivés a été publié par le Bureau de la réinstallation des réfugiés, et le protocole sert d’instrument pour guider les programmes nationaux et locaux. développer des programmes de dépistage Plusieurs États ont élaboré des protocoles de dépistage exhaustifs comprenant l’anamnèse, l’examen physique, y compris l’audition, la vision et le dépistage dentaire, le dépistage en laboratoire, le dépistage de la santé mentale, les vaccinations et une introduction au système de santé américain. les protocoles sont conçus pour identifier les maladies infectieuses courantes et d’autres conditions chez les réfugiés, fournir des traitements et des interventions préventives, y compris les vaccinations, et permettre l’entrée dans le système de soins primaires, et servir de modèles pour le futur dépistage standardisé des réfugiés aux États-Unis. sont encouragés à rechercher des informations de l’état et les services de santé locaux sur le dépistage disponible dans leur région

Dépistage des maladies infectieuses

Les programmes de dépistage financés par les fonds publics pour les réfugiés sont fondés sur une approche de santé publique des maladies infectieuses. Les maladies qui peuvent être identifiées par des tests de dépistage rentables et précis et pour lesquelles des interventions sont nécessaires pour traiter ou prévenir la propagation de la maladie sont ciblées. Comprend un test cutané à la tuberculine, un dépistage de l’hépatite B, une numération globulaire complète, une analyse d’urine et un examen des selles pour les ovules et les parasites Tableau présentant les résultats de ces tests de dépistage et leurs associations potentielles avec des maladies infectieuses. , L’infection par le VIH, les maladies sexuellement transmissibles, les MTS, l’hépatite C, la schistosomiase, la filariose et la strongyloïdose, peuvent convenir à chaque patient, selon les indications cliniques standard.

Tableau View largeTélécharger les tests de dépistage des maladies infectieuses recommandés pour tous les réfugiésTable View largeTélécharger les tests de dépistage des maladies infectieuses recommandés pour tous les réfugiés

TB

rival aux États-Unis Le risque de maladie est le plus élevé dans les premières années après l’arrivée, avec environ la moitié des cas survenant dans les premières années Réfugiés ⩾ ans et ceux-là & lt; Un examen microscopique de l’expectoration pour identifier les bacilles acidorésistants est effectué lorsque les radiographies suggèrent une tuberculose active. Les personnes atteintes de tuberculose active et infectieuse à expectoration positive sont interdites Les personnes atteintes d’autres formes de tuberculose peuvent entrer aux États-Unis avec la stipulation que le suivi sera effectué par les autorités de santé publique des États-Unis dans la destination finale de réinstallation. Les réfugiés ⩾ semaines d’âge devraient avoir Les résultats doivent être enregistrés en millimètres d’induration, mesurée perpendiculairement au grand axe de l’avant-bras urinaire. Une lecture de ⩾ mm est considérée comme un résultat positif pour la plupart des réfugiés. ; une lecture de ⩾ mm est considérée comme un résultat positif pour les réfugiés qui ont eu un contact avec des personnes atteintes de TB active, qui ont une radiographie pulmonaire anormale, avec des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose ou qui sont immunodéprimés. Les tests cutanés sur tuberculine identifieront les personnes ayant une infection tuberculeuse latente qui n’ont pas été dépistées à l’étranger et identifieront une TBI ou une TB extrapulmonaire chez celles qui ont eu des radiographies thoraciques normales au dépistage avant le dépistage. Les tests PPD peuvent aider à identifier un groupe supplémentaire de Les personnes soupçonnées de TB identifiées dans le processus de dépistage prépartenaire qui ont une TB active à l’arrivée Les études sur les immigrants et les réfugiés dépistés à l’étranger par radiographie thoracique et ayant une tuberculose active à frottis négatif ou une tuberculose inactive ont montré que% -% tuberculose négative et% -% des tuberculeux inactifs ont été diagnostiqués comme ayant une maladie active, définie comme Vaccins ayant reçu du bacille Calmette-Guérin Le vaccin BCG doit être soumis à un test cutané à la tuberculine. Il est impossible de distinguer une réaction cutanée due à une infection par une réaction cutanée. Les résultats des tests cutanés positifs sont interprétés comme indiquant la possibilité d’une infection tuberculeuse Les décisions concernant le traitement de l’ITL sont difficiles lorsque les résultats positifs des tests cutanés sont obtenus chez les réfugiés des pays où la prévalence de la tuberculose est plus faible lorsque le BCG est utilisé régulièrement. sachez qu’un résultat positif au test cutané est attendu chez les receveurs du BCG et qu’une discussion détaillée sur les implications du résultat positif et les risques et avantages du traitement est particulièrement importante pour ces personnes. Les réfugiés qui ont passé du temps dans des centres de détention, des prisons ou des camps de réfugiés sont à un risque accru de tuberculose, par rapport à ceux qui sont venus aux États-Unis sous d La proportion de personnes identifiées comme ayant une ITL par un test PPD – et qui sont donc candidates à un traitement – peut être substantielle Une enquête sur les arrivées d’immigrants et de réfugiés à San Francisco a révélé que près de% des personnes dépistées étaient candidates au traitement. Résultats de tests cutanés tuberculiniques positifs rapportés en% Minnesota,% Buffalo, NY, et% Maine chez des individus [, -] Le diagnostic de TB, qu’il s’agisse de maladie active ou de LTBI, est souvent associé à une stigmatisation sociale. Le suivi à long terme dans la langue maternelle du réfugié et avec un personnel conscient du contexte culturel dans lequel la tuberculose est perçue sera le plus fructueux. Des directives pour des schémas thérapeutiques appropriés pour l’ITL et la tuberculose active sont disponibles auprès du CDC, American Thoracic Society, et la Société des maladies infectieuses de l’Amérique Pour la plupart des réfugiés avec un traitement de l’ITBI avec de l’isoniazide sera suffisant Ajout de la rifampicine peut être n Les CDC déconseillent l’utilisation de l’association rifampine-pyrazinamide sauf dans de rares situations, auquel cas le patient doit être pris en charge par des spécialistes connaissant les événements indésirables associés. Avec ce régime Dans tous les cas, les patients doivent être informés des effets indésirables des antituberculeux dans leur langue maternelle, avec des instructions détaillées sur le moment où arrêter de prendre le médicament et quand consulter un médecin. Certains experts recommandent de considérer cette pratique pour les enfants adoptés à l’étranger . Bien que les cas de tuberculose se développent chez les réfugiés plusieurs mois après la réinstallation, les données sur le moment de la réévaluation ne sont pas disponibles. par rapport aux méthodes actuelles de dépistage

Hépatite B

L’infection par le virus de l’hépatite B survient dans tous les groupes de réfugiés, avec la prévalence la plus élevée parmi les réfugiés d’Afrique subsaharienne et d’Asie de l’Est et du Sud-Est Le dépistage de l’hépatite B identifie les personnes susceptibles d’être vaccinées et les personnes infectées Une demande d’immunisation ou de vaccination contre l’hépatite B sera exigée pour une demande de résidence permanente pour les réfugiés ⩽ ansLa plupart des protocoles de dépistage testent l’antigène de surface de l’hépatite B HBsAg et l’anticorps contre l’hépatite B antigène de surface HBsAb Lorsque l’HBsAb est présent, les individus sont immunisés, soit par une maladie passée, soit par une immunisation antérieure. Les individus HBsAg ont été infectés par le virus de l’hépatite B, sont porteurs et peuvent transmettre la maladie à d’autres. B et cirrhose potentielle et carcinome hépatocellulaire a Les réfugiés identifiés comme AgHBs positifs devront subir des tests et une surveillance supplémentaires pour identifier le stade de leur maladie et leur besoin de traitement, comme indiqué dans un algorithme de traitement récent. Dépistage de l’hépatite A et C et vaccination contre l’hépatite A sont également appropriés pour les individus HBsAg-positifs Certains programmes testent également l’anticorps contre l’antigène nucléocapsidique de l’hépatite B HBcAb Ceci peut être présent pendant une période après l’infection, lorsque ni HBsAg ni HBsAb ne sont détectables. Des tests de dépistage et des doses de vaccin supplémentaires peuvent aider à clarifier le statut de l’hépatite B lorsque le dépistage ne révèle que HBcAb. Comprendre les croyances sur l’hépatite B dans les communautés de réfugiés est essentiel lorsque l’on discute des implications des résultats des tests avec les patients. et facilitera l’achèvement des vaccinations et le respect des stratégies de prévention Suivi à long terme Les membres de la famille, les contacts familiaux et les partenaires sexuels des porteurs de l’hépatite B devraient recevoir le vaccin contre l’hépatite B Des informations sur les moyens de réduire la transmission aux contacts familiaux et familiaux devraient être fournies

Parasites gastro-intestinaux

Les parasites gastro-intestinaux sont fréquents chez les réfugiés, bien que la plupart des individus soient asymptomatiques. Des parasites intestinaux ont été identifiés dans tous les groupes de réfugiés, avec une prévalence allant du% des réfugiés arrivant au Minnesota au% des réfugiés africains examinés dans le Massachusetts. Les conditions dans lesquelles les réfugiés, par rapport aux autres immigrants, ont vécu avant la réinstallation peuvent les exposer à un risque accru de parasites gastro-intestinaux, par exemple,% de réfugiés d’Europe de l’Est, y compris la Bosnie, La Russie et la Macédoine ont des parasites Un programme de traitement préalable à l’albendazole chez les réfugiés africains a commencé avec des réfugiés somaliens de Barawan et a été étendu à tous les réfugiés, à l’exception des femmes enceintes et des enfants. Comparaison des taux de détection des parasites avant et après le début de cette intervention a révélé une diminution de la détection des helminthes de% à% et des protozoaires de% à% chez les réfugiés africains arrivant au Massachusetts Infection gastro-intestinale les parasites peuvent être diagnostiqués par examen microscopique de spécimens de selles tachées et en effectuant des tests antigéniques, tels que ceux disponibles pour Giardia lamblia et Cryptosporidium species. Les patients vont recueillir un échantillon de selles et le placer dans des conteneurs de solution de conservation à domicile. Le développement d’une relation avec le laboratoire effectuant ces tests facilite les tests appropriés et la communication des résultats. Le nombre optimal d’échantillons de selles à tester chez les patients asymptomatiques reste un sujet de débat Certains protocoles test selles sam ples, d’autres test juste Les individus symptomatiques devraient être évalués avec des spécimens Les sites individuels devront évaluer l’avantage d’utiliser & gt; Les réfugiés restent exposés à un risque accru de maladies parasitaires pendant un certain temps après l’immigration Des chercheurs canadiens ont testé des réfugiés du Kampuchean dépistés et traités pour une infection par des parasites intestinaux des années plus tôt Bien qu’il y ait eu une diminution significative par rapport à une étude initiale. La prévalence des parasites Strongyloides n’a pas diminué Le diagnostic et le traitement de l’infection Strongyloides sont importants en raison du risque de développement de syndromes d’hyperinfection des années après l’infection Traitement des réfugiés avec l’albendazole avant le départ peut réduire l’incidence de l’infection Strongyloides Certains experts suggèrent que le traitement de routine universel de tous les immigrants avec albendazole peut être plus rentable que le dépistage et ensuite traiter ceux avec des résultats positifs d’examens fécaux La limitation de cette approche est que l’albendazole ne traite pas la schistosomiase, une infection fréquente chez les réfugiés d’Afrique subsaharienne. Des sources d’information sur le diagnostic et le traitement des parasites sont disponibles ailleurs Idéalement, les médicaments antiparasitaires sont fournis directement aux patients. le traitement observé, en particulier si le traitement est complet en une seule dose, peut améliorer l’observance des schémas thérapeutiques Une liste des parasites gastro-intestinaux pathogènes et non pathogènes les plus courants est présentée dans le tableau

Table View largeTélécharger la diapositiveParadis communs chez les réfugiésTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveParadis communs chez les réfugiés

Éosinophilie

La présence d’éosinophiles et d’éosinophiles est fréquente chez les réfugiés et indique une infection parasitaire jusqu’à preuve du contraire. Le test des échantillons de selles pour la présence d’ovules et de parasites est insuffisant pour diagnostiquer toutes les infections parasitaires associées à l’éosinophilie et doit être associé à un test sérologique ou autre. autres parasites auxquels le patient a pu être exposéL’histoire et l’examen physique peuvent révéler des signes ou des symptômes suggérant des diagnostics spécifiques, comme des démangeaisons ou des signes cutanés et oculaires dans l’onchocercose, lymphadénopathie ou lymphœdème de la filariose lymphatique ou une hématurie dans la schistosomiase urinaire [, -] les réfugiés atteints d’éosinophilie seront asymptomatiques. Des tests supplémentaires peuvent comprendre l’analyse de spécimens de selles supplémentaires pour ceux qui n’ont subi que des tests; Il est peu probable que des spécimens supplémentaires de ceux qui ont été examinés ajoutent des informations supplémentaires significatives. Les tests pour des parasites spécifiques peuvent être basés sur l’exposition possible du patient sur le trajet du pays d’origine à la réinstallation aux États-Unis. Les patients qui ont vécu dans des zones où la schistosomiase est endémique doivent être testés pour détecter la présence d’anticorps dirigés contre les espèces de Schistosoma, à moins que le diagnostic ne soit établi en trouvant des ovules dans les selles. ou un spécimen d’urine frais Filariose lymphatique LF, onchocercose et loase peuvent survenir chez les réfugiés des zones endémiques Les tests sérologiques, combinés avec l’évaluation des signes et symptômes cliniques et potentiels, peuvent aider à établir un diagnostic spécifique Autres tests peuvent inclure l’examen des frottis sanguins , coupures cutanées pour l’onchocercose, examen de la vue Pour l’onchocercose ou la loase, l’échographie pour l’onchocercose ou la biopsie des ganglions lymphatiques ou des ganglions lymphatiques pour la fibrillation auriculaire [,,]

Paludisme

De plus en plus de réfugiés arrivent aux États-Unis dans des régions où le paludisme est endémique. Les défis associés au diagnostic et au traitement du paludisme chez les réfugiés après leur arrivée ont conduit à l’évaluation des stratégies d’outre-mer pouvant réduire le nombre de personnes infectées. États-Unis En conséquence, un traitement pré-départ aux médicaments antipaludiques est fourni aux réfugiés au départ de villes sélectionnées, principalement en Afrique subsaharienne. Le traitement n’est pas assuré aux femmes enceintes ou aux enfants. La paludisme doit toujours être pris en compte dans le diagnostic différentiel de la fièvre chez les réfugiés des régions où le paludisme est endémique Les autres résultats associés au paludisme comprennent la thrombocytopénie, la splénomégalie ou l’anémie. Des frottis multiples peuvent être nécessaires pour identifier de faibles taux de parasitémie

Hépatite C

Le dépistage universel de l’infection par le virus de l’hépatite C n’est pas recommandé systématiquement pour les réfugiés. Au lieu de cela, le dépistage de l’hépatite C devrait être basé sur l’évaluation des facteurs de risque

Infection au vih

Les réfugiés âgés de ⩾ ans subissent un test de dépistage du VIH avant leur réinstallation. les années ne sont pas testées pour l’infection par le VIH sauf dans les situations à haut risque, telles que le fait d’avoir un parent infecté par le VIH Les personnes diagnostiquées avec le VIH peuvent être admissibles à une exemption pour entrer aux États-Unis; Dans certains États, des programmes spéciaux offrent un soutien à ces personnes pendant le processus de réinstallation. Pour les personnes non testées à l’étranger, le dépistage systématique n’est pas recommandé, sauf indication contraire. le contexte culturel dans lequel ce diagnostic sera reçu Les communautés réfugiées, en particulier celles nouvellement établies, sont souvent petites et soudées, et le maintien de la confidentialité peut être particulièrement difficile dans un tel contexte. Engager les réfugiés dans un programme de soins médicaux réguliers peut être Il peut être nécessaire de préciser aux réfugiés que les mêmes directives standard pour le traitement de l’infection à VIH utilisées pour les personnes nées aux États-Unis seront utilisées pour l’évaluation et le traitement de leur VIH. infection

MST

Les réfugiés âgés de ⩾ ans subissent un test de dépistage de la syphilis avant d’être réinstallés, mais aucun test n’est effectué pour d’autres MST à l’exception des infections à VIH. Les personnes ayant reçu un diagnostic de syphilis en dehors des États-Unis peuvent être réinstallées après le traitement. Les cliniciens peuvent utiliser des critères cliniques standard pour identifier les personnes nécessitant un test pour des MST spécifiques, en gardant à l’esprit que la discussion sur les facteurs de risque doit être effectuée dans un contexte approprié pour les nouveaux arrivants. Par conséquent, lorsque des signes ou des symptômes évocateurs de MST sont provoqués par des antécédents ou un examen physique, l’utilisation de la réaction en chaîne de la ligase urinaire pour détecter la gonorrhée et l’infection à Chlamydia est la plus appropriée.

Santé dentaire

Les problèmes dentaires sont courants chez les réfugiés et comprennent les caries, les abcès, les fistules, les gingivites et les séquelles de traumatismes. Les enquêtes sur les réfugiés libériens au Ghana et les réfugiés entrant en Australie indiquent que la prévalence des caries dentaires peut dépasser% dans certains groupes. Le traitement des problèmes dentaires est difficile aux États-Unis, où les régimes d’assurance continuent de réduire les remboursements, et il est de plus en plus difficile de trouver des soins dentaires couverts par des programmes d’assistance publique. de développer des relations avec les cabinets dentaires locaux réceptifs au traitement des problèmes dentaires chez les réfugiés

Immunisations

La plupart des réfugiés arriveront sans carnet de vaccination Les vaccinations documentées pourraient ne pas être à jour selon les recommandations américaines actuelles. Les cliniciens évaluant les réfugiés devraient examiner les documents de vaccination et accepter des vaccinations valides fournies à des âges et à des intervalles acceptables selon les normes américaines. preuve de l’immunité sauf pour la varicelle Les résultats de l’examen clinique des cicatrices compatibles avec la varicelle sont également acceptables pour la documentation de la varicelle. Les réfugiés sans dossier ou vaccinations incomplètes devraient recevoir des vaccins à la première visite d’évaluation de santé, sauf contre-indications. et vaccination de rattrapage des enfants et sont présentés en chiffres et Les calendriers de vaccination pour les adultes sont également disponibles

Figure Vue largeTélécharger le calendrier d’immunisation recommandé pour les enfants et les adolescents, États-Unis, de janvier à juin Figure Agrandir l’imageTableau de vaccination recommandé pour les enfants et les adolescents, États-Unis, janvier à juin

Figure Voir grandTélécharger la diapositiveVacciner les immunisations pour les enfants Figure Voir grandTélécharger la diapositivePréparer les immunisations pour les enfants Il existe un débat sur la nécessité d’effectuer un dépistage des anticorps contre les maladies évitables par la vaccination avant de vacciner Lorsque le suivi est assuré, dépistage de la varicelle était plus rentable que de fournir un vaccin immédiat aux individus ⩾ ans Les données coût-efficacité ne sont pas disponibles pour d’autres vaccins Le dépistage de l’antigène de surface et des anticorps de l’hépatite B est utilisé sur certains sites pour identifier les personnes nécessitant un vaccin lors de la prochaine visite. les sites préfèrent commencer la vaccination contre l’hépatite B dès la première visite sans attendre les résultats des tests en raison des difficultés logistiques et financières potentielles complétant la série et souhaitant protéger les individus sensibles dès que possible Aucune analyse formelle n’est disponible pour évaluer ces stratégies lorsque les vaccinations recommandées ne peuvent être complétées dans le cul de santé formelle Les réfugiés qui présentent une demande de statut de résident permanent devront présenter des documents sur l’immunisation ou l’immunité contre les maladies évitables par la vaccination, inclus dans les lignes directrices de l’ACIP sur les pratiques d’immunisation.

Conclusion

Les réfugiés supportent un fardeau disproportionné de maladies infectieuses en raison des circonstances dans lesquelles ils immigrent aux États-Unis. Tous les réfugiés passent des tests cutanés à la tuberculine, des tests d’hépatite B, des numérations globulaires complètes et des selles et des parasites pour identifier les maladies infectieuses. avec possibilité de séquelles à long terme Des tests supplémentaires peuvent être basés sur des signes cliniques et des symptômes Les défis futurs incluent le développement d’un dépistage national normalisé pour les réfugiés qui soit rentable, gérable logistiquement et applicable à d’autres groupes d’immigrants; recueillir et évaluer les éléments de preuve sur lesquels reposent les recommandations de sélection; et mettre au point des méthodes novatrices de dépistage des maladies infectieuses et d’immunisation contre les maladies évitables par la vaccination

Remerciements

Je remercie Lorna Seybolt et Jennifer Cochran pour leur lecture critique et leurs commentaires utiles