Prothèses Coût du dabigatran pour la fibrillation auriculaire

Coût du dabigatran pour la fibrillation auriculaire

l’obésité, sa prévalence augmente dans le monde entier.1 De nouveaux traitements comme l’ablation et l’occlusion auriculaire gauche peuvent réduire le besoin d’anticoagulants chez les patients hautement sélectionnés atteints de fibrillation auriculaire, mais dans l’ensemble, l’utilisation d’anticoagulants augmentera dans un avenir prévisible. Dans l’étude connexe (doi: 10.1136 / bmj.d6333), Pink et ses collègues évaluent les coûts et avantages différentiels du dabigatran etexilate par rapport à la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire.2 Jusqu’à récemment, la warfarine et les inhibiteurs de vitamine K associés ont été les seuls anticoagulants oraux disponibles. La warfarine est bon marché et efficace, mais elle double le risque d’hémorragie, nécessite une surveillance attentive et de nombreuses interactions médicamenteuses.3 Comparativement à la warfarine, le dabigatran a un large index thérapeutique, donc aucun contrôle ou ajustement de la dose n’est nécessaire (sauf chez les patients maladie). Le dabigatran agit en inhibant directement la thrombine, de sorte que son début d’action est rapide, contrairement à la warfarine. À ce jour, le dabigatran est le seul nouvel anticoagulant oral approuvé pour la fibrillation auriculaire dans plusieurs pays, y compris aux États-Unis.Ainsi, le dabigatran a le potentiel d’être largement prescrit. Les conséquences économiques potentielles de l’utilisation répandue du dabigatran plutôt que de la warfarine sont profondes. Par exemple, sur la base de Pink et collègues ’ données, si tous les quelque 760 000 patients britanniques atteints de fibrillation auriculaire prenaient du dabigatran (à & 9000,80; 1051; 1471 $ / an), le coût du médicament serait de 700m par an, mais les dépenses liées à la surveillance de l’AVC et de la warfarine diminueraient. Compte tenu des effets financiers potentiels du dabigatran, l’analyse coût / efficacité de Pink et ses collègues est opportune et pertinente.2 Les auteurs utilisent un modèle analytique décisionnel de Markov pour actualiser les événements futurs, pour extrapoler à partir du RE-LY (évaluation randomisée à long terme). 4) et ils comparent différents états de santé en utilisant une métrique bien acceptée, l’année de vie ajustée sur la qualité (QALY). Dans le scénario de base, ils calculent un coût-efficacité incrémental de £ 23 082 par QALY. L’avantage des QALY est que cette métrique fournit une monnaie commune pour tenir compte des complications de la fibrillation auriculaire et de sa prophylaxie. Les cliniciens peuvent se sentir mal à l’aise d’extrapoler d’un essai de deux ans à un horizon de vie, mais aucune donnée à long terme n’est disponible pour le dabigatran. Cette extrapolation est donc nécessaire pour que Pink et ses collègues puissent calculer les conséquences en aval de la prophylaxie des AVC et des AVC. Bien que l’AVC soit la conséquence la plus redoutée de la fibrillation auriculaire, la prévention des AVC comporte également de sérieux risques. Le risque le plus important de prophylaxie est l’hémorragie, en particulier l’hémorragie intracrânienne, qui est plus faible pour le traitement par le dabigatran qu’avec la warfarine. Dans RE-LY, les taux d’hémorragie intracérébrale (pour 100 années-patients) étaient de 0,30 avec du dabigatran 150 mg deux fois par jour et 0,74 avec de la warfarine.4 En incorporant explicitement l’hémorragie intracrânienne dans leur modèle, Pink et ses collègues ont capturé les taux spécifiques d’hémorragie intracrânienne et les conséquences cliniques. Bien que l’hémorragie intracrânienne soit le risque le plus important de tout anticoagulant, d’autres risques doivent être pris en compte. Le dabigatran peut également provoquer des saignements sur d’autres sites et une dyspepsie accident vasculaire cérébral. Pink et ses collègues ont pris en compte le coût et les diminutions d’utilité des saignements en les modélisant explicitement: ils évaluent le coût d’un saignement majeur comme £ 1685 et la désutilité comme 0,1385 pour un 12ème de l’année et équivalent à 0,01 perte en QALY. Pour la dyspepsie, ils ont modélisé le coût du traitement avec un inhibiteur de la pompe à protons, mais n’ont pas explicitement pris en compte le décrément d’utilité transitoire de la dyspepsie. Cependant, l’effet de la dyspepsie induite par le dabigatran sur la survie ajustée en fonction de la qualité était bien inférieur à 0,01 QALY dans un autre modèle5 et pas assez pour modifier significativement la rentabilité. Outre la dyspepsie, RE-LY a initialement rapporté un risque accru d’infarctus du myocarde avec le dabigatran4, mais une nouvelle analyse a montré que cette tendance n’était pas statistiquement significative. Pink et ses collègues ont choisi d’incorporer un risque accru d’infarctus du myocarde dans leur modèle. Que cette inclusion améliore la précision dépend de savoir si le taux inférieur d’infarctus du myocarde avec la warfarine est un effet réel, ce qui semble probable.6 En résumé, Pink et collègues ’ Le modèle incorpore les états de santé pertinents nécessaires pour estimer avec précision la rentabilité. Pour être valide, le modèle de décision doit également quantifier avec précision les risques, les coûts et les utilités. Lorsque ces paramètres ont été comparés à ceux d’autres études (tableau ​ (tableau),), Pink et ses collègues ’ les résultats étaient similaires. Bien que le taux d’AVC de base en rose et collègues ’ l’étude est légèrement plus élevée que dans les études de comparaison, les quatre études ont examiné une gamme de taux d’AVC et stratifié leurs résultats de façon appropriée.2

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Comparaison des paramètres clés des études publiées sur le rapport coût-efficacité du dabigatran et de la warfarine Ces études ont révélé que le dabigatran était rentable chez les patients à risque élevé d’AVC (Insuffisance cardiaque congestive, Hypertension artérielle, Âge, 75 ans, Diabète sucré score d’attaque ischémique (CHADS2) de 3 ou plus), sauf si le contrôle international normalisé (INR) était excellent. Par exemple, à un score de CHADS2 de 3, Pink et ses collègues ont calculé un coût de £ 15 895 par QALY pour les centres ayant un contrôle moyen de l’INR. En revanche, toutes les études ont révélé que le coût par AVAQ gagnée était élevé chez les patients à faible risque d’AVC. En pratique, les cliniciens devraient tenir compte d’autres facteurs lors du choix du traitement, comme la préférence du patient et son observance. Pour les patients ayant une forte aversion à la surveillance de l’INR, le dabigatran sera plus rentable que chez les patients typiques. En revanche, chez les patients présentant une faible observance thérapeutique, le dabigatran sera moins rentable car sa demi-vie est plus courte que celle de la warfarine. | ​​N | aucun