Rhumatologie Appendicite aiguë chez les enfants est associée à une expansion locale de Fusobacteria

Appendicite aiguë chez les enfants est associée à une expansion locale de Fusobacteria

Contexte L’obstruction luménale a généralement été considérée comme la cause de l’appendicite aiguë AA Des preuves récentes, y compris des données provenant d’essais «antibiotiques d’abord», suggèrent que cette maladie pourrait résulter de l’invasion de l’appendice par des agents pathogènes spécifiques. appendices des patients atteints d’AA Nous visions à valider ces résultats dans une plus grande cohorte d’enfants atteints d’appendicite en plus de profiler le microbiote appendiculaire dans une population d’enfants sans appendicite Méthodes Appendices prélèvements ont été prélevés chez des enfants subissant une appendicectomie pour AA n =, appendicectomie fortuite raisons autres que appendicite n =, ou iléocécectomie pour la maladie intestinale inflammatoire n =, en plus des échantillons d’autres sites B séquences d’ARN ribosomique S bactériens de chaque échantillon ont été amplifiés, séquencés et analysés avec les programmes UPARSE et QIIMEResults Nous avons constaté que la normale annexe humaine port Les populations de Fusobacteria prolifèrent et persistent souvent malgré plusieurs semaines d’antibiotiques à large spectre avant la chirurgie. Relativement aux échantillons non-AA, les échantillons AA des séquences du genre Bacteroides L’analyse phylogénétique des données de séquence indique que F nucleatum, F necrophorum et F varium sont les espèces de Fusobacterium observées dans les échantillons AAConclusions Ces résultats indiquent que la niche appendiculaire abrite des populations microbiennes distinctes qui contribuent probablement à la pathogenèse de l’appendicite, qui pourrait un jour être utilisé pour améliorer le diagnostic et / ou le traitement des patients avec AA

Fusobacterium, appendicite, microbiomePour les générations, l’ablation chirurgicale de l’appendice a été acceptée comme méthode préférée pour traiter l’appendicite et prévenir les complications septiques de la maladie Plus récemment, l’administration d’antibiotiques est devenue une stratégie thérapeutique de première intention. appendicite non compliquée Dans un essai récent en Finlande, les adultes atteints d’appendicite non compliquée ont été randomisés pour recevoir soit des antibiotiques soit une appendicectomie précoce Les résultats étaient généralement bons pour les patients traités par antibiotiques, bien que% Le succès des antibiotiques dans le traitement de la plupart des cas d’appendicite a conduit à reconsidérer l’appendicite comme une maladie infectieuse, ou au moins un trouble de la colonisation bactérienne anormale Jusqu’à récemment, il était largement admis que l’appendicite résulte de la mécanique obstruction de l’appendice par un fec hyperplasie alymphatique ou lymphatique, suivie d’une stase secondaire, d’une prolifération bactérienne et parfois d’une nécrose appendiculaire Des études approfondies ont démontré que la plupart des appendicites ne sont associées ni à une hyperplasie fécale ni à une hyperplasie lymphatique . L’appendicite peut représenter une convergence de la génétique de l’hôte et des expositions environnementales, y compris l’alimentation et la colonisation microbienne. De petites études ont fourni des preuves convaincantes que la composition de la communauté bactérienne au sein de l’organisme. l’appendice diffère entre les patients avec et ceux sans appendicite Plusieurs de ces études ont identifié une association entre l’appendicite et la présence de Fusobacteria dans l’annexe Bâtissant sur des études antérieures du microbiome de l’appendicite, cette étude a été conçue pour déterminer i f appendicite aiguë AA est associée à un changement dans le microbiote appendiculaire, en particulier une abondance de Fusobacteria et une déplétion de Bacteroidetes

Méthodes

Sélection du sujet et collection d’échantillons

Tous les sujets de l’étude étaient des enfants & lt; hospitalisé à l’Hôpital pédiatrique de Pittsburgh, en Pennsylvanie Tous les sujets ont subi soit une appendicectomie pour AA, une appendicectomie d’intervalle effectuée – mois après un traitement médical pour une appendicite compliquée, une appendicectomie secondaire au moment d’une autre intervention, une résection iléocolique pour Maladie intestinale inflammatoire IBD ou cholécystectomie Les appendicites ont été classées en appendicite simple ou perforée selon les rapports officiels de pathologie chirurgicale. Pour l’analyse des données, nous avons également incorporé les données de notre rapport antérieur d’appendix , pour lesquels la classification est simple ou perforée. était un jugement clinique fait par le chirurgien opératoire sans confirmation histologique

Collecte et traitement des échantillons

Tous les prélèvements ont été réalisés avec un consentement éclairé selon un protocole institutionnel approuvé. Nous avons prélevé des prélèvements appendiciels chez tous les patients appendicectomisés Immédiatement après le retrait de l’appendice, un coton stérile a été inséré pour échantillonner le liquide lumenal. Enfin, nous avons prélevé un prélèvement rectal d’un autre sous-groupe de patients subissant une appendicectomie ou une résection iléocolique. Des échantillons ont été cryoconservés après prélèvement et l’ADN microbien a été extrait de chaque écouvillon à l’aide du kit PowerSoil DNA Isolation MO BIO Laboratories, Inc , Carlsbad, Californie Des échantillons ont été ajoutés directement dans des tubes contenant la solution C μL puis incubés à ° C pendant quelques minutes. Les tubes ont ensuite été agités horizontalement pendant une minute à vitesse maximale à l’aide d’un adaptateur vortex.

Séquençage et analyse des gènes de l’ARNr bactérien S

Des amplicons d’ARNr d’ARN ribosomal S ont été produits en utilisant des amorces de fusion adaptées à la plate-forme de pyroséquençage Roche GS FLX Titanium ou Illumina MiSeq. Des méthodes détaillées sur la conception d’amorce, la construction de banques et le séquençage peuvent être trouvées.

Analyse computationnelle des amplicons S

L’analyse computationnelle a été faite en utilisant les programmes UPARSE, QIIME, LEfSe et Corbata pour l’analyse du microbiome, et PhyML a été utilisé pour l’analyse phylogénétique. Des méthodes bioinformatiques détaillées peuvent être trouvées dans les méthodes supplémentaires.

Data Deposition

Les données de séquençage de cette étude ont été publiées dans les entrées du biocénose du Centre national de la biotechnologie (SAMN-SAMN).

RÉSULTATS

Cohorte d’étude

Une liste des sujets d’étude, les échantillons prélevés et les résultats de séquençage est fourni dans le tableau supplémentaire L’âge moyen des sujets de l’étude était portée ans, – années Quatre-vingt-cinq prélèvements de la lumière appendiculaire ont été prélevés chez des patients appendicectomie avec AA, les patients d’intervalle appendicectomie, accessoires patients appendicectomie sans l’appendicite, et les patients subissant une résection iléo pour IBD Parmi les patients avec AA, avaient une appendicite simple et avaient une appendicite perforée patients Intervalle appendicectomie généralement reçu – jours d’antibiotiques à large spectre, le plus souvent ertapénème, après avoir été diagnostiqué avec une appendicite compliquée en plus pour le drainage des abcès associés si indiqué qu’ils appendicectomie par laparoscopie intervalle a ensuite subi dans les mois suivant le diagnostic initial les patients ont subi une appendicectomie fortuits leurs procédures pour diverses indications, y compris des douleurs abdominales chroniques et malrotation intestinale, et l’annexe a été vérifiée pour être normal dans chaque cas

La diversité microbienne dans l’annexe humaine

Pour caractériser d’abord les communautés bactériennes de l’appendice normal non enflammé, nous avons comparé les données provenant d’appendicectomies incidentes à des ensembles de données disponibles publiquement provenant d’échantillons fécaux d’adultes sains et d’enfants appariés Figure La diversité des espèces locales de diversité α était significativement plus faible dans l’appendice normal que dans les échantillons de selles adultes et pédiatriques test de Monte Carlo non paramétrique, permutations, P = et, respectivement

Figure Vue largeTélécharger la diversité microbienne dans les appendices sains, les échantillons fécaux adultes et les échantillons fécaux pédiatriques A, Analyse des coordonnées principales graphique de l’abondance Jaccard distances entre les échantillons des groupes B, abondance relative des groupes taxonomiques prédits enrichis panneau gauche ou appauvri Diagramme de droite dans les échantillons d’appendices relatifs aux échantillons de sellesDiffuse de la diversité microbienne dans les appendices sains, les échantillons fécaux adultes et les échantillons fécaux pédiatriques A, Analyse analytique principale graphique de l’abondance Distances Jaccard entre les échantillons des groupes B, Abondance relative des groupes taxonomiques Pour examiner la diversité β, nous avons construit des analyses de coordonnées principales PCoA des distances taxonomiques entre les échantillons dans chaque groupe Nous avons observé que des échantillons d’appendices sains regroupés dans l’espace PCoA quand le Jaccard et Il est intéressant de noter que cette séparation des échantillons n’a pas été observée lorsque l’analyse a été effectuée en utilisant des distances UniFrac pondérées. La figure complémentaire LEfSE a été utilisée pour identifier les différences taxonomiques entre les spécimens d’appendicectomie incidents et les fèces pédiatriques et adultes. échantillons Figure B Nous avons trouvé que les écouvillons en appendice étaient enrichis pour des séquences des genres Fusobacterium et Prevotella P = × et, respectivement, en contraste, les échantillons appendus contenaient une plus faible abondance du genre Faecalibacterium et genres appartenant aux Ruminococcaceae et Clostridiales P & lt; Au total, le microbiome de l’appendice normal apparaît distinct de celui des échantillons fécaux dans ces analyses, tant au niveau de la diversité écologique que de la composition taxonomique.

Composition de la communauté bactérienne dans les annexes enflammées et non enflammées

Nous avons ensuite comparé les communautés bactériennes présentes dans les appendicectomies incidentes et les spécimens AA simples et perforés. Pour évaluer si les modifications du microbiome dans l’appendicite reflétaient des altérations spécifiques de la maladie ou simplement une inflammation non spécifique, nous avons inclus des spécimens appendiculaires enlevés au moment de la résection iléocolique. aucune différence significative dans la diversité α entre les échantillons incidentaux, iléocécectomie et appendicite Figure supplémentaire L’analyse de la diversité β Figure A et Figure supplémentaire a indiqué que beaucoup mais pas tous les appendices normaux regroupés dans l’espace PCoA De même, les échantillons AA se sont regroupés dans Pour traiter l’effet confondant possible des différences d’âge, nous avons effectué des comparaisons de β-diversité d’échantillons d’une plage d’âge étroite – des années pour mieux refléter l’âge de patients iléocécectomie Dans cette analyse limitée, nous avons trouvé que des différences significatives dans la diversité β persistaient entre les analyses positives et négatives de l’appendicite, l’analyse multivariée permutationnelle de la variance, P =; Figure supplémentaire

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Diversité microbienne dans les spécimens d’appendicectomie accidentelle, les appendicites aiguës AA et les spécimens d’iléocécectomie A, Graphique d’analyse des coordonnées principales de l’abondance Distances Jaccard entre les échantillons de chaque groupe B, Boîtes d’abondance relative des taxons avec des abondances relatives moyennes élevées & gt; parmi les groupes d’échantillons Etiquettes de taxons prédites comme biomarqueurs P & lt; sont les suivants: iléocécectomie rouge, AA vert, appendicectomie secondaire bleuFigure Voir grandDownloadDiversité microbienne dans les spécimens d’appendicectomie accidentelle, spécimens d’appendicite aiguë AA et spécimens d’iléocécectomie A, analyse des coordonnées principales tracé d’abondance Jaccard distances entre les échantillons de chaque groupe B, boîte d’abondance relative parcelles de taxons avec une abondance relative moyenne élevée & gt; parmi les groupes d’échantillons Etiquettes de taxons prédites comme biomarqueurs P & lt; sont les suivants: iléocécectomie rouge, AA vert, appendicectomie secondaire bleueNous avons constaté que les échantillons AA étaient fortement enrichis avec l’abondance moyenne du genre Fusobacterium,% vs% et% dans les échantillons d’incident et d’iléocécectomie; P = Figure B Les échantillons d’appendicite ont également été enrichis avec des séquences d’abondance moyenne de Parvimonas,% vs% et% dans des échantillons incidents et d’iléocécectomie; P = En revanche, nous avons trouvé que les échantillons incidents étaient enrichis avec l’abondance moyenne du genre Bacteroides,% vs% et% dans les échantillons d’iléocécectomie et d’appendicite; Nous avons comparé des échantillons d’appendicite et de nonappendicite avec un graphique d’ubiquité-ubiquité construit dans Corbata. Figure Fusobacterium présentait la plus grande ubiquité de tous les genres dans les échantillons AA contrairement aux échantillons négatifs présents dans% de tous les échantillons positifs et % d’échantillons incidents et d’iléocécectomie Campylobacter, Parvimonas et un autre taxon oral, Dialister, ont également été fréquemment identifiés dans des échantillons d’appendicite. Ces résultats indiquent que ces taxons, y compris Fusobacterium, sont plus fréquemment observés dans les échantillons d’appendicite même lorsqu’ils ne sont pas présents en abondance.

Figure Vue largeDownload slideUbiquité des taxons observés dans les appendicectomies aiguës appendiculaires AA appendices moins d’intervalle comparés à l’ubiquité des taxons dans les appendicectomies incidentes Représentation de Ubuntu ubiquity UUU des genres observés dans les échantillons AA et les genres observés dans les appendicectomies incidentes Les parenthèses indiquent l’ubiquité des genres dans les échantillons incidents et AAFigure Vue largeDownload slideUbiquité des taxons observés dans appendicectomie spécimens dans appendicite aiguë AA échantillons moins appendectomies intervalle, comparé à l’ubiquité des taxons dans les appendicectomies accidentelles Montré est un ubiquité ubiquité Corbata UU intrigue des genres observés dans Échantillons AA et genres observés dans les appendicectomies incidentes Les nombres entre parenthèses indiquent l’omniprésence des genres dans les échantillons accidentels et AA

Analyse de sous-groupes d’échantillons d’appendicite

Nous avons cherché à tester l’hypothèse que la diversité microbienne dans les appendices perforés est distincte des cas d’appendicite simple. Nous avons comparé la diversité microbienne entre des groupes de patients avec appendicite: patients avec appendicite simple, patients avec appendicite perforée et patients avec appendicite compliquée subissant appendicectomie – mois après le diagnostic initial et le traitement de l’appendicite Comme attendu, la diversité α était significativement réduite dans les échantillons d’appendicectomie par intervalles comparés aux échantillons appendiculaires simples et perforés, test de Monte Carlo non paramétrique, P = et pour les échantillons simples et perforés, respectivement. Figure A Fait important, une abondance élevée de Fusobacterium et une abondance relativement faible de Bacteroides ont été observées dans tous les groupes de spécimens d’appendicite. Figure B C’était surprenant parce que l’intervalle appendectom y patients ont reçu des traitements prolongés d’antibiotiques à large spectre avec & lt; mois pour que le microbiome se rétablisse avant la chirurgie Malgré des similitudes globales dans la structure de la communauté, nous avons observé plusieurs taxons qui ont été enrichis dans les sous-groupes de l’appendicite LEfSe P & lt; Figure B Notamment, les échantillons perforés étaient enrichis en Parvimonas, Prevotella et genres non identifiés de la famille des Ruminococcaceae, Mogibacteriaceae et Rikenellaceae. Des échantillons d’appendicite simple ont été enrichis en Odoribacter et des échantillons d’intervalle enrichis en Veillonella et un genre non classifié de Lachnospiraceae

Figure Vue largeLargeur microbienne Diversité microbienne dans des échantillons d’appendicectomie simples, perforés et interlignes A, analyse des coordonnées principales PCoA parcelle d’abondance Distances Jaccard entre les échantillons de chaque groupe Aucune séparation des groupes n’est apparente dans l’espace PCoA B, boîtes d’abondance relative des taxons à moyenne élevée abondances relatives & gt; parmi les groupes d’échantillons Etiquettes de taxons prédites comme biomarqueurs P & lt; sont les suivants: appendicite simple rouge, appendice perforé bleu, appendicectomie intervalle greenFigure View largeTélécharger la diversité microbienne dans les échantillons d’appendicectomie simples, perforés et intervalles A, analyse des coordonnées principales PCoA parcelle d’abondance Distances Jaccard entre les échantillons de chaque groupe Aucune séparation des groupes n’est apparente dans l’espace PCoA B, boîte de l’abondance relative des parcelles de taxons avec des abondances relatives moyennes élevées & gt; parmi les groupes d’échantillons Etiquettes de taxons prédites comme biomarqueurs P & lt; sont comme suit: appendicite simple rouge, appendice perforé bleu, intervalle appendicectomie vert

Communautés microbiennes dans des écouvillons rectaux et des échantillons de salive provenant de patients avec et sans appendicite

Dans un sous-groupe de patients avec appendicite n = et sans appendicite n =, nous avons décrit la diversité microbienne dans les prélèvements rectaux et comparé ces résultats aux données de l’appendicite. appendice correspondant écouvillons Pour identifier les relations entre le microbiote de l’appendice et le rectum, nous avons comparé la diversité β des appendices et des écouvillons rectaux. Un dendrogramme a été généré à partir des distances pondérées UniFrac avec des échantillons mis en portefeuille minimalement ou des séquences excluant les échantillons appendiculaires avec & lt; Nous avons constaté que les échantillons appariés, appendices et prélèvements rectaux du même sujet ne se ramifiaient pas. Plutôt, tous les noeuds soutenus dans le dendrogramme groupaient les échantillons selon le site corporel plutôt que le sujet étudié. Nous avons trouvé des prélèvements rectaux et aucune différence significative dans la diversité α. Figure supplémentaire De même, nous n’avons pas observé de différences significatives dans la diversité β au sein de la communauté dans les prélèvements rectaux chez les patients avec appendicite et sans appendicite, ou au niveau des différences taxonomiques entre ces groupes. Ayant observé que le microbiome de l’appendicite est enrichi avec Fusobacterium, un genre communément associé à la maladie parodontale , nous avons émis l’hypothèse que le microbiote oral des enfants atteints d’appendicite pourrait différer de celui des enfants sans appendicite Pour tester cette hypothèse, nous avons prélevé de la salive chez des patients AA. et les patients sous résection iléo-colique Nous avons également prélevé des échantillons de salive chez des patients subissant une cholécystectomie sans appendicectomie. La diversité α était similaire dans tous les groupes d’échantillons à l’exception des patients appendicectomisés d’intervalle présentant une diversité salivaire réduite. Figure supplémentaire Dans l’ensemble, nous n’avons pas observé de Des échantillons de sujets positifs à l’appendicite comparés à des sujets négatifs à l’appendicite Figure supplémentaire L’analyse des profils d’abondance bactérienne avec LEfSe n’a révélé aucun taxon enrichi spécifiquement dans la salive des patients avec et sans appendicite

Analyse phylogénétique de séquences de Fusobacterium dans des échantillons de patients atteints d’appendicite

Pour en savoir plus sur les espèces de Fusobacterium associées à l’appendicite, nous avons construit un arbre phylogénétique basé sur les séquences S de la version de la base de données SILVA pour résoudre les unités taxonomiques opérationnelles OTU classées Fusobacterium au niveau du genre Figure supplémentaire L’OTU la plus abondante par lecture totale dénombrements attribués au genre Fusobacterium étiqueté OTU_, clairement branches dans le clade nucleatum F de l’arbre phylogénétique et se trouve principalement dans les échantillons appendiculaires vs échantillons salivaires et rectaux. Le deuxième OTU le plus abondant marqué OTU_ branches également dans le clade nuclease F. Ces OTU sont clairement Les OTU de Fusobacterium sont les troisième et quatrième plus communes dans notre ensemble de données OTU_ et OTU_ dans l’arbre phylogénétique avec des espèces de F necrophorum et F varium, respectivement, et se trouvent presque exclusivement dans l’appendice. ces espèces: F necrophorum chez les sujets simples et perforé, et F varium dans l’intervalle des sujets Avec F nucleatum, F necrophorum a été précédemment associée à une appendicite aiguë Il n’y a actuellement aucun rapport de F varium étant associé à l’appendicite, bien qu’il ait été précédemment montré induire une réponse pro-inflammatoire dans les cellules du côlon contribuant à la colite ulcéreuse OTU_ branches dans le clade F periodonticum, qui elle-même branches paraphylétiquement dans le clade nuclease F Bien qu’il soit également présent dans les échantillons d’annexe à faible abondance, OTU_ est l’espèce la plus abondante de Fusobacterium cette étude

DISCUSSION

Une réponse immunitaire inappropriée aux changements dans la composition du microbiome La dysbiose appendiculaire peut être médiée par des facteurs environnementaux, par exemple une faible teneur en fibres dans le régime occidental. Les études sur la bactériologie de l’appendicite basées sur la culture n’ont pas été concluantes. n’ont pas identifié de différences claires dans le microbiote appendiculaire des patients avec et sans appendicite Les organismes isolés des annexes enflammées incluent Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, et Bilophila Des études récentes indépendantes de la culture ont élargi nos connaissances dans ce domaine Dans les articles d’accompagnement, Swidsinski et Plus récemment, de petites études ont utilisé le séquençage du gène S rRNA pour démontrer les différences dans les communautés microbiennes des patients avec et sans appendicite nos connaissances, cette étude représente le plus grand ensemble de données publiées sur les séquences du gène S rRNA obtenues par échantillonnage de l’appendice humain. Nous avons analysé les prélèvements lumenaux qui, nous le reconnaissons, peuvent fournir des informations différentes de l’analyse des tissus appendiculaires. Outre F nucleatum, nous avons identifié d’autres espèces de Fusobacterium, notamment F varium et F necrophorum Fusobacterium espèces en particulier F nucleatum sont des colonisateurs normaux de la cavité buccale et du tractus gastro-intestinal inférieur qui sont bien connus pour leur contribution à la maladie parodontale. Les Fusobactéries possèdent un potentiel pathogène important en raison de leur capacité bien documentée à envahir les muqueuses humaines et à activer une réponse immunitaire L’infection à Fusobacterium la plus étudiée est le syndrome de Lemierre, mais les isolats de Fusobacteria ont également été identifiés , pneu Comme on l’a vu, des associations parodontales ont également été faites récemment entre la colonisation par Fusobacterium et le cancer colorectal , les MII et l’apparition de la maladie de Crohn . On ne sait pas si «Fuite» des agents pathogènes oraux ou si les Fusobactéries peuvent apparaître indépendamment et prospérer à ces sites du corps, y compris l’annexe Une découverte inattendue dans notre étude était la forte abondance de Fusobacterium dans l’appendice des patients appendectomie intervalle pour lesquels les écouvillons ont été recueillis – Étonnamment, le microbiote appendiculaire dans ces cas ressemblait fortement aux échantillons de patients souffrant d’appendicite subissant une intervention chirurgicale urgente. Cette constatation soutient la notion d’appendice comme «réservoir» de microbes intestinaux lors de troubles environnementaux aigus tels que l’antibiothérapie de cette observation n’est pas claire, mais la possibilité existe que les patients hébergeant persistant Les populations de Fusobacterium après l’antibiothérapie de première intention peuvent être à risque de récurrence de la maladie.L’abondance de Fusobacteria dans notre cohorte était également associée à une abondance de Parvimonas et à une déplétion du genre Bacteroides. Ces résultats valident les résultats d’études précédentes. Plus précisément, l’abondance de Fusobacterium L’enrichissement de Parvimonas a également été observé dans chacune des études antérieures basées sur le séquençage De façon remarquable, Swidsinksi et al ont observé une déplétion de Bacteroides dans l’appendicite dans leurs études FISH [ ,] Ensemble, ces études fournissent des preuves convaincantes que la dysbiose appendiculaire n’est pas un ensemble «non spécifique» de changements microbiens liés à l’inflammation intestinale, mais plutôt que ces changements sont probablement uniques à l’appendice lui-même Ce concept s’aligne avec le rapport que la muqueuse inflammatoire les changements observés dans l’appendicite sont distincts des changements observé ailleurs dans le tractus gastro-intestinal Un résultat notable dans cette étude était que les spécimens histologiquement normaux d’appendicectomie contenaient une faible abondance de populations de Fusobacterium qui n’étaient généralement pas observées dans les échantillons fécaux sains. Ceci indique que l’appendice représente une niche microbienne distincte des grandes l’intestin, qui soutient la croissance de Fusobacterium Nous supposons que, en présence de facteurs génétiques et environnementaux spécifiques, les populations de Fusobacterium se développent et contribuent à la pathogenèse de l’AA Un tel paradigme représente un écart marqué des enseignements classiques sur la maladie, mais il serait Un dilemme non résolu est la raison pour laquelle la maladie est si fréquente dans les pays développés et rarement observée dans les pays en développement D’autres recherches pourraient permettre de mieux comprendre la relation complexe entre l’hôte et l’hôte. génétique, microbiome, environnement, et phénotype de la maladie

Remarques

Remerciements Nous remercions le personnel et les patients de l’Hôpital pour enfants de Pittsburgh, Centre médical de l’Université de Pittsburgh, pour leur soutien à cette recherche. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts. les éditeurs considèrent pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués